Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1958) oli vuonna 2000 sairastunut masennukseen, jonka hoitokuluja vakuutusyhtiö on korvannut ajalla 31.10.2000 – 4.4.2003. Psykoterapian avulla vakuutettu on saanut työkykynsä palautettua ja on voinut lopettaa myös masennuslääkkeiden käytön. Syksyllä 2011 vakuutetulla on todettu jälleen masennus- ja uupumisoireisto, jonka seurauksena hänet on otettu keskussairaalaan osastohoitoon työterveyslääkärin lähetteellä romahdusmaisen toimintakyvyn laskun vuoksi. Ajankohtaista masennusta ja työuupumusta arvioitiin selittävän osaltaan parisuhteen katkeaminen. Vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista sairauskuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 29.11.2011 korvannut vakuutetulle lääkekustannukset 5.9.2011, 6.10.2011, 5.11.2011 ja 21.11.2011, yhteensä 141,40 euroa. Hoitokulut on käsitelty samana sairautena kuin aiemmin käsittelyssä ollut masennus. Vakuutusyhtiön mukaan tämän sairauden hoitokulusummaa on jäljellä puheena oleva korvaus mukaan lukien 738,20 euroa.

Valitus

Vakuutettu vaatii syksyllä 2011 alkanutta masennusta käsiteltäväksi uutena sairautena siten, että sairaudesta avataan uusi vahinko 5.9.2011 alkaen. Hän sairastui masennukseen syksyllä 2000 ja palasi työhönsä kuukauden sairausloman jälkeen. Masennusta hoidettiin puolen vuoden lääkityksellä ja kolmen vuoden psykoterapialla. Vakuutetun kertoman mukaan hän on ollut terapian jälkeen täysin terve ja työkykyinen useita vuosia ilman lääkitys- tai terapiatarvetta. Vakuutettu kertoo sairastuneensa uuteen masennukseen, josta jäi sairauslomalle 5.9.2011. Vakuutusyhtiöstä ilmoitettiin, että sairaudesta voidaan avata uusi vahinko, mutta näin ei kuitenkaan tehty. Vakuutettu katsoo, että kyseessä on kaksi eri sairautta, joilla on aikaväliä 10 vuotta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä on yksi sairaus ja siten korvausta masennuksen hoitokuluista voidaan suorittaa jäljellä olevaan vakuutusmäärään saakka. Vakuutettu on 31.10.2000 päivätyllä korvaushakemuksella hakenut korvausta sekamuotoisesta ahdistus- ja masennustilasta aiheutuneista hoitokuluista. Yhtiö on korvannut hoitokuluja ajalla 31.10.2000 – 4.4.2003 yhteensä 7.479,80 euroa.

Vakuutettu on korvaushakemuksella 21.11.2011 hakenut korvausta masennuksen aiheuttamista hoitokuluista. Yhtiö on korvauspäätöksillään 29.11.2011, 29.12.2011, 11.1.2012 ja 3.2.2012 korvannut hoitokuluja yhteensä 421,74 euroa. Vakuutusmäärää on jäljellä yhtiön mukaan yhteensä 457,86 euroa.

Vakuutusyhtiö vetoaa perusteluinaan siihen, että lääkärinlausunnon 15.12.2011 mukaan vakuutetulle on asetettu keskussairaalassa diagnoosiksi pitkäaikainen masentuneisuus, ajankohtaisesti psykoottinen jakso (F33.3). Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan toistuvaa masennusta sairastavat potilaat yleensä toipuvat oireettomiksi masennusjaksojen välillä. Masennusjaksojen oireiden alkamista edeltävät usein kuormittavat elämäntapahtumat, kuten on ollut myös vakuutetun tapauksessa syksyllä 2011. Lisäksi yhtiö toteaa, että ensimmäisen masennusjakson psykoterapiahoito päättyi maaliskuussa 2003. Lausunnon mukaan terapeuttisten muutosten vahvistuminen ja pysyvyys jäivät kuitenkin vakuutetulle elettäväksi ilman psykoterapiasuhdetta. Vakuutettu on kertonut työpsykologin vastaanotolla 12.9.2011, että hän oli edellisen masennusjakson jälkeen palannut työhön kesken toipumisen ja olleensa jo vuosia uupunut. Näin ollen masennusjaksojen välillä ei ole yhtiön näkemyksen mukaan ollut 10 vuoden aikaväliä, vaikkakin vakuutetulla on ollut useamman vuoden oireeton jakso maaliskuussa 2003 päättyneen psykoterapiahoidon jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että yhtiön korvauskäsittelijä ei ole puhelinkeskustelussa ottanut kantaa siihen, onko kyseessä yksi sairaus. Tältä osin yhtiö viittaa myös vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momenttiin, jonka perusteella vakuutuskorvaus määräytyy vakuutusehtojen mukaisesti. Koska yhtiön mukaan kysymyksessä on yhdestä sairaudesta aiheutuneet hoitokulut, voidaan korvausta maksaa vakuutuskirjassa vahinkotapahtuman sattumishetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaisesti. Yhtiö katsoo, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään B-lääkärinlausunnot 16.10.2000, 21.5.2001 ja 15.12.2011, sairauskertomustiedot 5.9.2011, 12.9.2011, 13.9.2011, 22.9.2011, 5.10.2011, 6.10.2011, 10.10.2011, 1.11.2011, 2.11.2011, 3.11.2011, 14.11.2011, 16.11.2011, 21.11.2011, 22.11.2011, 23.11.2011, 30.1.2012, 8.2.2012, psykoterapeutin lausunnot 20.5.2002 ja 22.4.2003.

Lääkärinlausunnossa 21.5.2001 diagnoosiksi on asetettu sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila (F32.1-2). Vakuutetun todetaan hakeutuneen syksyllä 2000 terveyskeskuslääkärin vastaanotolle vähitellen lisääntyneen työuupumuksen, ahdistuneisuuden, rentoutumiskyvyttömyyden sekä mielihyvän ja tyydytyksen tunteiden kapeutumisen takia. Kuukauden sairausloma antoi sysäyksen hakeutua psykoterapeutin vastaanotolle tarkoituksena pitkään epätyydyttävältä ja ristiriitaiselta tuntuneen tilanteen selvittely terapian keinoin työelämässä jaksamisen ja oman elämän vastuista suoriutumisen turvaamiseksi. Antidepressiivinen lääkitys Remeron 30 mg x 1 aloitettu 27.10.2000, josta vakuutettu kokee olleen helpotusta ahdistuneisuuteen ja masennusvireeseen. Selvittelevän psykoterapian 3 krt/viikossa, jossa vakuutettu on käynyt lokakuusta 2000 alkaen, todetaan olevan edelleen tarpeen vakuutetun työkyvyn turvaamiseksi.

Lääkärinlausunnon 15.12.2011 mukaan vakuutettu tulee vastaanotolle työterveyslääkärin lähetteellä romahdusmaisen toimintakyvyn laskun vuoksi. Vakuutettu ei ollut nukkunut kahteen yöhön, ei päässyt aamulla sängystä jalkeille, ei saanut puhuttua eikä ollut puheen tavoitettavissa puhumattakaan arkitoimista selviytymisestä. Nyt pari vuotta ollut lisääntyvää työselviytymättömyyttä ja riittämättömyyden tunnetta. Työuupumusta komplisoinut parisuhteen vaikeudet, joita ollut jo vuosia. Syksyllä 2011 käynnistynyt myös avioeroprosessi, joten ajankohtaista masennusta ja työuupumusta osaltaan selittää parisuhteen katkeaminen. Osastolle tullessa vakuutetun todetaan olleen pelokas, lukkiutunut, puhevaste viipyilevä ja yksisanainen. Osastoseurannassa vakuutetun todetaan olleen 27.11.2011 saakka ahdistunut, tuskainen, päättämätön ja psykomotorisesti estynyt. Diagnoosiksi on asetettu pitkäaikainen masentuneisuus, ajankohtaisesti psykoottinen jakso (F33.3).

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, emeritusprofessori, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri Ranan Rimon on todennut, että lautakunta on pyytänyt häneltä psykiatrista asiantuntijalausuntoa koskien vakuutetun psykiatrista sairaudenkuvaa ja erityisesti kahden eri, vuosina 2000 ja 2011 ilmenneiden masennuskausien suhdetta toisiinsa. Rimon toteaa, että ei ole henkilökohtaisesti tutkinut tai hoitanut vakuutettua, vaan hänen näkemyksensä perustuu toimitettuihin lääketieteellisiin asiakirjoihin.

Asiakirjoista käy ilmi, että vakuutettu sairastui sekamuotoiseen ahdistus- ja masennustilaan syksyllä 2000. Laukaisevina tekijöinä olivat työpaikkavaikeudet, monilapsisen perheen mukanaan tuoma kuormitus sekä yhden tyttären psykiatrinen problematiikka (Aspergeroireyhtymä). Kuukauden mittaisen sairausloman, masennuslääkityksen sekä psykoterapeuttisen hoidon ansiosta tilanne seestyi, ja vakuutettu kykeni toipuneena palaamaan entiseen työhönsä. Psykoterapeuttinen kontakti psykologiin jatkui tämän jälkeen kansaneläkelaitoksen tukemana maaliskuun 2003 loppuun saakka. Psyykelääkitykseen tai psykiatrikonsultaatioihin ei kyseisenä jatkohoitokautena kuitenkaan enää ollut tarvetta psykologin lausuntojen 20.5.2002 ja 22.4.2003 mukaan.

Vakuutettu sairastui uuteen, tällä kertaa vaikeampaan ja oireiltaan erimuotoiseen masennusreaktioon syksyllä 2011. Tilan laukaisevina tekijöinä työpaineiden lisäksi olivat parisen vuotta kestäneet parisuhdevaikeudet, jotka ennen uuden hoitokontaktin aloittamista olivat kärjistyneet avioeroprosessin käynnistymiseen. Terveyskeskuksessa aloitettu työpsykologinen tukiterapia, terveyskeskuslääkärin antama yli kaksi kuukautta kestänyt lääkehoito joka käsitti useita psyykelääkkeitä sekä psykiatrinen konsultaatio (psykiatrian erikoislääkärin lausunto 21.11.2011) osoittautuivat kuitenkin riittämättömiksi hoidollisiksi toimenpiteiksi, minkä vuoksi vakuutettu vaikeassa psykoottisessa tilassa toimitettiin akuuttitapauksena psykiatriseen sairaalahoitoon keskussairaalaan lääkärinlausunnon 23.11.2011 mukaan.

Sairaalahoidon kesto oli 23.11. - 12.12.2011 ja asetettu diagnoosi F 33.3 "Pitkäaikainen masentuneisuus, ajankohtaisesti psykoottinen jakso". Sairaalahoidon aikana lääkityksenä käytettiin psykoosi-, masennus- ja ahdistuslääkkeitä (aripipratsoli, essitalopraami, mirtazepaami ja loratsepaami ). Vakuutettu katsottiin työkyvyttömäksi 30.4.2012 asti psykiatrian erikoislääkärin lausunnon 15.12.2011 mukaan. Käytössä ei valitettavasti ole ollut jäljennöksiä kyseisen sairaalajakson sairauskertomuksesta, minkä vuoksi muilta osin hoitotiedot ovat suhteellisen niukat. Masennustilan elimellinen tausta voitiin kuitenkin aivojen kuvantamistutkimuksen kautta poissulkea, ja arkisen toimintakyvyn menetyksen ja psykoottistasoisen masennustilan katsottiin pääasiassa kehittyneen vaikean parisuhdekriisin pohjalta lääkärinlausunnon 15.12.2011 mukaan. Vakuutetun jatkohoito suunniteltiin toteutuvan sairaalan psykiatrisella poliklinikalla 20.12.2011 alkaen. Jatkoseurannasta ei ole käytettävissä asiakirjoja.

Vakuutuslautakunnan Rimonille psykiatrisena asiantuntijana esittämiin kysymyksiin on vastattu, että vakuutetulla on voitu todeta vuosina 2000 - 2003 sekamuotoinen reaktiivinen masennus- ja ahdistustila ja vuonna 2011 reaktiivinen masennustila, joka vaikeutuessaan kehittyi psykoottistasoiseksi. Rimonin käsityksen mukaan kliinisesti on todettavissa kaksi kokonaan eri sairautta. Näin siitäkin huolimatta, että ilmiasuisesti kyseessä on ollut depressiivinen oireyhtymä. Perusteluinaan Rimon esittää seuraavaa:

a. Depressiivisen oireyhtymän laukaisevat tekijät ovat dynaamisesti katsoen erilaiset. Jälkimmäisessä tapauksessa parisuhdeproblematiikka on keskeinen, edellisessä pääasiassa työpaikkaan ja työolosuhteisiin liittyvä kuormitus.

b. Masennustilan deskriptiiviset oirekuvat ovat erilaiset. Jälkimmäisessä tapauksessa tila oli vaikeimmillaan psykoottistasoinen.

c. Vakuutettu toipui ensimmäisestä depressiostaan hyvin. Lääkitystarve katosi nopeasti, ja vakuutettu palasi suhteellisen pian työhönsä. Psykologin antama psykoterapiakin loppui jo vuonna 2003. Seuraavat oireet alkoivat aikaisintaan noin vuonna 2009, ja ilmeinen hoidon tarve manifestoitui vasta vuoden 2011 lopulla. Noin 6-8 vuoden "latenssi" puhuu vahvasti sen puolesta, ettei vakuutusyhtiön tulkinta 16.4.2012 vakuutetulla ”… syksyllä 2000 todettu masennus ja syksyllä 2011 todettu masennus ovat yhtä sairautta " ole lääketieteellisesti perusteltu.

Vakuutusyhtiön tulkinta on Rimonin mielestä varsin erikoinen. Jos esimerkiksi vakuutetulla esiintyisi vaikea anemia tai hengitystie-infektio noin 10 vuoden välein, tuskin sitä pidettäisiin samana sairautena, kun taudin syyperäinen luonne useimmiten on varsin erilainen. Vakuutusyhtiön tämän tapauksen kohdalla esittämä ajatusmalli viittaa varsin vanhanaikaiseen käsitykseen siitä, että psykiatrinen oireyhtymä ei voi parantua. Se vain menee piiloon, ja vuosienkin kuluttua puhkeava uusi psykiatrinen oirehdinta edustaa aina vain hiljaa "muhineen" entisen sairauden uutta ilmentymää.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen yleisten sopimusehtojen kohdan 1. mukaan vakuutustapahtuma on sellainen tapahtuma, joka on vakuutussopimuksen mukaan tarkoitettu korvattavaksi.

Henkilövakuutusehtojen 3. kohdan mukaan henkilövakuutuksessa voidaan vakuuttaa muun ohella sairauden hoitokulut. Valittu vakuutusturva (enimmäiskorvausmäärät) on esitetty vakuutuskirjassa kunkin vakuutuksen yhteydessä. Vakuutuksesta maksettavien korvausten enimmäismäärät perustuvat vakuutuskirjassa vahinkotapahtuman sattumishetkellä voimassa olleisiin vakuutusmääriin.

Henkilövakuutusehtojen 5. kohdan mukaan sairaus on kehon toimintaan häiriötä aiheuttava ohimenevä tai pysyvä tila, joka ei ole seurausta tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetulla vuosina 2000 – 2003 ilmennyt masennustila ja vuonna 2011 alkanut masennustila yhtä ja samaa sairautta.

Vakuutetulla on todettu vuosina 2000 – 2003 sekamuotoinen reaktiivinen masennus- ja ahdistustila. Tilanne saatiin hallintaan masennuslääkityksellä ja psykoterapeuttisen hoidolla, ja vakuutettu kykeni toipuneena palaamaan entiseen työhönsä noin kuukauden mittaisen sairausloman jälkeen. Psykoterapeuttinen kontakti psykologiin jatkui maaliskuun 2003 loppuun saakka. Käytettävissä olevien tietojen mukaan vakuutettu toipui hyvin.  Vuonna 2011 vakuutetulla todettiin reaktiivinen masennustila, joka kehittyi psykoottistasoiseksi.

Vakuutusyhtiö on katsonut kyseessä olevan sama psykiatrinen sairaus. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, vakuutetun depressiivisen oireyhtymän laukaisevat tekijät ovat olleet erilaiset. Ensimmäisellä kerralla kyseessä oli pääasiassa työpaikkaan ja työolosuhteisiin liittyvä kuormitus, kun jälkimmäisellä kerralla parisuhdeproblematiikka oli keskeisessä asemassa. Lisäksi masennustilan oirekuvat olivat erilaiset. Vuonna 2000 kuvataan vakuutetun hakeutuneen lääkärin hoitoon vähitellen lisääntyneen työuupumuksen, ahdistuneisuuden, rentoutumiskyvyttömyyden sekä mielihyvän ja tyydytyksen tunteiden kapeutumisen takia. Vuonna 2011 kyseessä oli romahdusmainen toimintakyvyn lasku ja tila oli vaikeimmillaan psykoottistasoinen. Jälkimmäisen masennustilan oireet ovat alkaneet asiakirjatietojen mukaan aikaisintaan vuonna 2009, ja hoidon tarve ilmeni vakuutetun toimintakyvyn romahdettua vuoden 2011 lopussa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tällainen 6 – 8 vuoden nk. latenssi viittaa siihen, että syksyllä 2000 todettu masennus ja syksyllä 2011 todettu masennus eivät ole yhtä sairautta.

Lautakunta katsoo, että vuosina 2000 – 2003 sairastettu masennus ja vuonna 2011 todettu toimintakyvyn romahdus sekä masennus eivät ole samaa sairautta, koska laukaisevat tekijät ja oirekuvat ovat olleet erilaiset. Lisäksi sairauksien välillä on ollut useiden vuosien oireeton jakso. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiön tulee korvata syksyllä 2011 ilmennyt psykiatrinen oireisto uutena sairautena vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA