FINE-021086

Tapahtumatiedot

A sopi vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuksesta syntymättömälle lapselle, jonka laskettu aika oli 3.12.2018. Vakuutuskirjan (18.9.2018) mukaan vakuutukseen kuului äidin osalta vakuutusturva sairaalahoidon varalta. Lapsen osalta vakuutukseen kuuluivat vakuutusturvat vakavan synnynnäisen sairauden ja vamman, sairaalahoidon, hoitokulujen, tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan sekä tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. A oli itse vakuutettuna saman vakuutusyhtiön myöntämästä henkilövakuutuksesta, joka sisälsi vakuutusturvan hoitokulujen ja pysyvän haitan varalta. A:n vakuutusturvaan kuului myös riskihenkivakuutus.

A hakeutui 11.10.2018 äitiyspoliklinikalle, jossa todettiin lapsiveden tihkumista. A siirrettiin saman päivänä vuodelepoon synnytyksiä hoitavaan sairaalaan, jossa B syntyi. B oli tehohoidossa 24.–26.10.2018. Tämän jälkeen B siirrettiin toiseen sairaalaan vastasyntyneiden osastolle, jossa B ja A olivat kotiutumiseen 2.11.2018 saakka.

A haki korvausta muun muassa hoidosta sairaalan osastolla. Vakuutusyhtiön antaman päätöksen mukaan [A:n oman henkilövakuutuksen] vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan sairaalan hoitopäivistä ei makseta korvausta, jos sairaalahoito johtuu raskaudentilasta tai synnytyksestä. Lisäksi päätöksessä todetaan, että [B:n lapsivakuutukseen liittyvässä] turvassa äidin sairaalahoidon varalta on 30 päivän omavastuuaika.

Vakuutusyhtiö maksoi FINEn riidanratkaisumenettelyn aikana lapsivakuutuksesta korvausta B:n sairaalahoidosta ajalta 24.10.–2.11.2018.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän vaatii korvausta sairaalan hoitopäivämaksuista sekä päivärahakorvausta.

Vakuutuksesta annetut tiedot

A:n mukaan syntymättömän lapsen vakuutus on sisällöltään ristiriitainen. Vakuutuksen markkinointimateriaali antaa harhaanjohtavan kuvan äidin sairaanhoitokustannusten korvattavuudesta. Vakuutusoppaan sivulla kolme todetaan, että ”vakuutuksesta korvataan sekä äidin sairaalahoitoa raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen että lapsen hoitokuluja heti syntymästä alkaen.” Oppaan sivulla viisi todetaan vakuutuksen tarjoavan [muun muassa] vakuutusturvan äidin sairaalahoidon ja vastasyntyneen sairaalahoidon varalta. Vakuutusoppaasta tulee käsitys, että lapsivakuutus kattaisi raskausaikana äidin hoitokuluja ja syntymän jälkeen lapsen hoitokuluja. Äidin raskauden aikainen hoito tulee korvata lapsivakuutuksesta.

Korvausvastuu ja raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvia kustannuksia koskeva rajoitusehto

Kysymyksessä on ollut yhtenäinen hoitojakso, jossa hoito on kohdistunut ennen kaikkea lapseen sekä tämän elintoimintojen tarkkailuun ja ylläpitämiseen. Tapausta tulee tarkastella yhtenä vahinkotapahtumana, jossa on kysymys syntymättömän ja sittemmin syntyneen lapsen hoidosta.

Tässä tapauksessa lapsivesikalvon puhkeaminen ennen synnytyksen käynnistymistä ei ole raskaudentilan tai synnytyksen välitön seuraus, vaan poikkeustilanne. A:n vuodelevon ensisijaisena tarpeena on ollut vielä syntymättömän B:n elintoimintojen hoito sekä tarvittaessa infektion hoito, eikä kysymyksessä ole ollut äidin raskaudentilasta johtuva sairaus tai kiputila.

Rajoitusehtoa ei tule soveltaa laajentavasti siten, että korvauspiirin ulkopuolelle rajattaisiin mikä tahansa alkion, sikiön tai myöhemmin lapsen kasvun taikka kehityksen aikainen henkilövahinko vain, koska lapsi on saanut alkunsa raskaudentilan ja synnytyksen seurauksena. Jotta rajoitusehdon voitaisiin katsoa soveltuvan A:lle aiheutuneisiin kustannuksiin, tulisi oireen eli lapsiveden tihkumisen kaksi kuukautta ennen laskettua aikaa olla raskaudentilan jokseenkin todennäköinen ja ennakoitava seuraus. Epäselvää sopimusehtoa tulee tulkita laatijansa vahingoksi ja rajoitusehtoa muutoinkin suppeasti.

Kyseistä rajoitusehtoa on myös pidettävä sellaisena olennaisena rajoitusehtona, josta olisi pitänyt mainita vakuutusta tehtäessä. Raskauteen tai lapsen syntymään liittyvää rajoitusehtoa ei mainita lainkaan vakuutusoppaassa taikka vakuutusyhtiön verkkosivuilla. Rajoitusehtoa ei maininta lainkaan tuoteselosteessa. Jos rajoitusehtoa tulkittaisiin vakuutusyhtiön esittämällä tavalla laajasti, on [lapsi]vakuutus myyty tarpeettomana. Vakuutuksesta ei tällöin olisi raskausaikana lainkaan lisäturvaa suhteessa normaaliin sairausvakuutukseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Se huomauttaa, että A:lla on kaksi vakuutusta, hänen oma henkilövakuutuksensa ja B:n lapsivakuutus.

Raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvien kulujen korvattavuuden rajoittaminen hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa

Vakuutuslautakunta on riidanratkaisumenettelyn aikana varannut vakuutusyhtiölle tilaisuuden ottaa kantaa raskaudentilaa ja synnytystä koskevien rajoitusten soveltamiseen vapaaehtoista henkilövakuutusta koskevassa vakuutussuhteessa. Lautakunta on yhtiön kannanottoa koskevassa pyynnössään viitannut ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:n ja miesten ja naisten yhdenvertaisen kohtelun periaatteen täytäntöönpanosta tavaroiden ja palveluiden saatavuuden ja tarjonnan alalla annetun Neuvoston direktiivin 2004/113/EY artiklaan 5.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan raskaudentilaa ja synnystä koskeva rajoitusehto on vakiintunut ja käytössä kaikissa [Suomessa tarjottavissa hoitokuluja korvaavissa] sairausvakuutuksissa. Hoitokuluja korvaavan sairausvakuutuksen tarkoituksena on korvata sairauksista ja tapaturmista aiheutuneista kustannuksia. Esimerkiksi ikään liittyvät terveystarkastukset ilman sairausepäilyä eivät kuulu korvauspiiriin. Raskaudentila ja synnytys eivät ole sairauksia. Ei ole tarkoitekemukaista, että hoitokuluvakuutuksesta korvattaisiin ei-sairausperäisiä kuluja. Tällaisia kuluja ovat muun muassa raskauden toteamisesta, sikiön tilan tutkimisesta, keskenmenosta, ennenaikaisesta lapsivedenmenosta tai istukan irtoamisesta aiheutuneet kustannukset.

Ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:stä ilmenevä lainmuutos tehtiin, koska eurooppalaiset vakuutusyhtiöt veloittivat naisilta ja miehiltä eri hinnan samasta vakuutustuotteesta. Muutoksella haluttiin saavuttaa sukupuolineutraali hinnoittelu, mutta ei vaikuttaa vakuutusyhtiöiden riskinvalintaan. Säännöksessä on kysymys sukupuolineutraalista hinnoittelusta. Jos esimerkiksi vakuutuksesta korvattaisiin raskaudentilasta ja synnytyksestä johtuvia kuluja, tämä ei saisi heijastua naisten vakuutusmaksuun sitä korottavasti. Lisäksi samanlaisen vahinkotapahtuman johdosta maksettava korvaus eli etuus ei saisi olla riippuvainen sukupuolesta, vaan samaikäisille eri sukupuolien edustajille olisi korvattava samansuuruinen korvaus samansisältöisestä vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön lisävastineen mukaan etuudella tarkoitetaan sitä korvauksen määrää, joka maksetaan vakuutuksesta tietyn vahinkotapahtuman seurauksena. Sillä ei tarkoiteta sitä, minkälainen vahinkotapahtuma kuuluu vakuutuksen korvauspiiriin. Etuudella ei tarkoiteta vakuutuksen ehdoissa määriteltyä korvauspiiriä. Tämä tulkinta on vakiintunut ja se on kuvattu vakuutusyhtiölain muuttamisen ja eräisiin siihen liittyviin lakeihin koskevissa esitöissä (HE 21/2007 vp).

Vakuutusyhtiön mukaan tapauksessa ei ole kysymys sukupuolesta johtuvasta erosta vakuutuksesta saatavasta etuudesta. Kysymys on vakiovakuutusehdoilla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolella rajatusta tilanteesta. EU-tuomio-istuimen tuomiossa C-236/09 (Test-Achats) viitataan tasa-arvodirektiiviin 2004/113/EY perusteluiden kohtaan 12, jonka mukaan direktiiviä olisi sukupuoleen perustuvan syrjinnän estämiseksi sovellettava sekä välittömään että välilliseen syrjintään. Välitöntä syrjintää esiintyy vain, jos henkilöä kohdellaan sukupuolen perusteella epäsuotuisammin kuin jotakuta muuta vertailukelpoisessa tilanteessa. Näin ollen esimerkiksi terveyspalvelujen tarjoamiseen liittyvissä eroissa miesten ja naisten välillä, silloin kun ne johtuvat miesten ja naisten fyysisistä eroavuuksista, ei ole kyse vertailukelpoisesta tilanteesta, eivätkä ne näin ollen ole syrjintää. EU-tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan yhdenvertaisen kohtelun periaate edellyttää, että toisiinsa rinnastettavia tilanteita ei kohdella eri tavalla, eikä erilaisia tilanteita kohdella samalla tavalla ellei tällaista kohtelua voida objektiivisesti perustella. Myös yhdenvertaisuuslaki korostaa vertailukelpoisen tilanteen vaatimusta syrjinnän osoittamiseksi.

EU-tuomioistuimen tuomio C-236/09 ja lainsäädäntö eivät tue johtopäätöstä, jonka mukaan terveydentilaan liittyvää miesten ja naisten fysiologisista eroista johtuvaa rajoitusehtoa ei voisi käyttää vakuutussopimuksessa. Miehet ja naiset eivät ole keskenään vertailukelpoisia, kun kyse on sukupuolten fysiologisista terveydentilaan vaikuttavista eroista. Nyt on kysymys tällaisesta tilanteesta, koska ainoastaan naiset voivat olla raskaana ja synnyttää. Tässä tapauksessa vain naiset voisivat muodostaa keskenään vertailukelpoisen joukon. Syrjinnästä olisi kysymys, jos yhtä tai useampaa naista kohdeltaisiin epäedullisemmin kuin muita samassa tilanteessa olevia naisia.

Lapsivakuutus

Syntymättömälle lapselle otetusta vakuutuksesta voidaan maksaa kertakorvaus äidin pidemmästä sairaalahoidosta raskausaikana ja kolme kuukautta synnytyksen jälkeen. Syntyneelle lapselle voidaan maksaa korvausta sairauksien ja tapaturmien hoitokuluista.

A:lle on lapsivakuutuksen myyntitilanteessa annettu tuoteseloste. Tuoteselosteen sivulla neljä täsmennetään vakuutukseen kuuluvia turvia ja kerrotaan, että äidin kertakorvaus on 2 000 euroa ja omavastuuaika on 30 vuorokautta. Tuoteselosteessa kerrotaan, että sairauksien hoitokulut korvataan lapselle. Vakuutus ei kata äidin hoitokuluja. Vakuutukseen sisältyy äidin osalta vain edellä kuvattu kertakorvaus. Lisäksi tuoteselosteen sivulla viisi kerrotaan, että turva äidin sairaalahoidon varalta sisältää kertakorvauksen lapsen äidille, mutta edellyttää vähintään 30 vuorokauden sairaalahoitojaksoa raskausaikana tai kolmen kuukauden kuluessa lapsen syntymästä. Tuoteselosteessa on yksityiskohtaisesti ja selkeästi kerrottu, että kysymys on lapselle otetusta vakuutuksesta ja se kattaa lapsen hoitokulut.

Vakuutusyhtiön mukaan tuoteselosteesta ei voi lukea vain yhtä virkettä. Pelkkä vakuutusturvan nimi ei kerro, mitä turva kattaa, vaan vakuutusturvan kattavuus kerrotaan tuoteselosteessa. Vakuutuskirjassa todetaan, että äidin sairaalahoitoa koskevan vakuutusturvan vakuutusmäärä 2 000 euroa ja omavastuuaika on 30 päivää. Turva hoitokulujen varalta on vakuutuskirjassa selkeästi merkitty lapsen vakuutusturvaksi eikä äidin vakuutusturvaksi ja se edellyttää sitä, että kysymys on nimenomaan lapsen sairaalahoidosta ja lapselle on muodostunut tästä oma lasku.

Lapsen vakuutuksessa raskausrajoitus koskee vakuutettua lasta itseään, jolloin pienen lapsen osalta rajoituksella ei ole merkitystä. Äidin osalta raskausrajoituksella ylipäätään ole lapsivakuutuksessa merkitystä, koska vakuutuksesta ei korvata äidin hoitokuluja miltään osin. Ehtokohta ei ole oleellinen lapsivakuutusta myönnettäessä

A:n henkilövakuutus

A:lle on henkilövakuutuksen myyntitilanteessa annettu tuoteseloste. Sen sivulla 20–21 kohdassa ”Kaikkia henkilövakuutusturvia koskevia rajoituksia” kerrotaan, että raskaus, synnytys ja lapsettomuus on rajattu vakuutuksen korvauspiiristä pois. Kyseinen rajoitus koskee vakuutettua ja hänen vakuutusturvaansa. Kun äiti on vakuutettu omalla vakuutuksella, rajoitus koskee hänen hoitokulujaan ja päivärahaoikeuttaan.

Vakuutusyhtiön mukaan kaikki ennen B:n syntymää aiheutuneet kulut ovat A:lle aiheutuneita kuluja. A:n sairaalahoito on johtunut raskaudentilasta eli lapsivesikalvon puhkeamisesta ja sittemmin synnytyksestä. Kysymyksessä on raskaudentilaan ja synnytykseen liittyvä tilanne, joten kuluja ei rajoitusehdon vuoksi korvata.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

A on ollut sairaalassa ennen B:n syntymää sekä B:n synnyttyä. Tapauksessa on kysymys A:n oikeudesta vakuutuksesta maksettaviin korvauksiin näiden hoitojaksojen perusteella.

A on sopinut ennen B:n syntymää lapsivakuutuksesta. A:n asiassa esittämä huomioiden Vakuutuslautakunta arvioi myös, onko vakuutusyhtiön ennen lapsivakuutuksesta sopimista antamilla tiedoilla vaikutusta A:n korvausoikeuteen. Lisäksi lautakunta arvioi A:n korvausoikeutta hänen oman hoitokuluja korvaavan henkilövakuutuksensa perusteella. Ennen näiden seikkojen arvioimista lautakunta tarkastelee raskaudentilaa ja synnytystä koskevien rajoitusten käyttämistä ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:n perusteella ja miesten ja naisten yhdenvertaisen kohtelun periaatteen täytäntöönpanosta tavaroiden ja palveluiden saatavuuden ja tarjonnan alalla annetun Neuvoston direktiivin 2004/113/EY huomioiden.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:n (Sukupuolen käyttäminen vakuutuksessa ja riskinarviointi) mukaan kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa ei saa käyttää sukupuolta vakuutusmaksujen tai vakuutuksesta saatavien etuuksien laskennassa eikä tehdä sukupuoleen perustuvia eroja maksuissa tai etuuksissa.

Lapsivakuutuksen vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Sairauden perusteella korvataan vain Suomessa syntyneitä hoitokuluja.

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. --

Korvattavia hoitokuluja ovat [muun muassa] kohtuulliset
– sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään saakka

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Turva äidin sairaalahoidon varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä lapsen äidille, jos hän on raskausaikana tai kolmen (3) kuukauden kuluessa lapsen syntymästä yhteensä vähintään 30 vuorokautta sairaalahoidossa Pohjoismaissa.

Sairaalahoitopäiväksi katsotaan ympärivuorokautinen hoitopäivä sairaalassa. Sairaalahoidon ei tarvitse olla yhtäjaksoista. Korvausta voidaan hakea, kun äiti on ollut yhteensä vähintään 30 vuorokautta sairaalahoidossa. Sairaalahoitopäivien laskennassa ei oteta kuitenkaan huomioon niitä sairaalahoitopäiviä, jolloin vakuutus ei ole ollut voimassa eikä lainkaan lapsen syntymän jälkeisiä sairaalahoitopäiviä, jos vakuutus ei ole ollut voimassa lapsen syntyessä. Vakuutusmäärä maksetaan vain kerran.

Vakuutusehtojen kohdan 3.16 (Turva lapsen sairaalahoidon varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä vakuutuksenottajalle, jos vakuutettu lapsi on kolmen (3) kuukauden kuluessa lapsen syntymästä yhteensä vähintään 30 vuorokautta sairaalahoidossa Pohjoismaissa.

Korvaaminen edellyttää, että vakuutus on voimassa lapsen syntyessä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.3 (Raskaus, synnytys ja lapsettomuus) mukaan hoitokulu-, päiväraha- ja sairaala päivärahakorvauksia ei makseta, jos hoitokulut, työkyvyttömyys tai sairaalahoito johtuvat
1) raskaudentilasta tai synnytyksestä
2) raskauden ehkäisystä, raskauden keskeyttämisestä, lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta.

A:n henkilövakuutuksen vakuutusedot

Korvattavia hoitokuluja ovat [muun muassa] kohtuulliset
– sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään saakka

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.3 (Raskaus, synnytys ja lapsettomuus) mukaan hoitokulu-, päiväraha- ja sairaalapäivärahakorvauksia ei makseta, jos hoitokulut, työkyvyttömyys tai sairaalahoito johtuvat
1) raskaudentilasta tai synnytyksestä
2) raskauden ehkäisystä, raskauden keskeyttämisestä, lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta.

Asian arviointi

Raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvien kulujen korvattavuuden rajoittaminen hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa

Ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:n mukaan kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa ei saa käyttää sukupuolta vakuutusmaksujen tai vakuutuksesta saatavien etuuksien laskennassa eikä tehdä sukupuoleen perustuvia eroja maksuissa tai etuuksissa. Kyseisellä lainkohdalla oli alun perin säädetty miesten ja naisten yhdenvertaisen kohtelun periaatteen täytäntöönpanosta tavaroiden ja palveluiden saatavuuden ja tarjonnan alalla annetun direktiivin 2004/113/EY (tavaroita ja palveluita koskeva tasa-arvodirektiivi) mukaisista edellytyksistä. Lainkohta sai nykyisen, edellä mainitun muotonsa EU-tuomioistuimen vuonna 2011 antaman tuomion C-236/09 (Test-Achats) jälkeen. Siinä EU-tuomioistuin katsoi, että tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin säännös, jolla pidetään ilman ajallista rajoitusta voimassa sukupuolen käyttämisen maksujen ja etuuksien laskennassa mahdollistava poikkeussäännös, on vastoin tasa-arvodirektiivillä tavoiteltavaa miesten ja naisten tasa-arvoisen kohtelun päämäärää eikä se ole yhteensopiva Euroopan unionin perusoikeuskirjan kanssa.

Tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin 5 artiklan (Vakuutusmatemaattiset tekijät) 1 kohdan mukaan jäsenvaltioiden on varmistettava, että kaikissa [viimeistään 21 päivänä joulukuuta 2007 jälkeen tehdyissä uusissa] sopimuksissa sukupuolen käyttäminen vakuutuspalveluja ja niihin liittyviä rahoituspalveluja koskevien maksujen ja etuuksien laskennassa ei johda eroihin yksilöiden maksuissa ja etuuksissa. Saman artiklan 3 kohdan mukaan raskauteen ja äitiyteen liittyvät kustannukset eivät missään tapauksessa saa johtaa eroihin yksilöiden maksuissa ja etuuksissa. Direktiivin 4 artiklan 5 kohdan mukaan direktiivi ei estä erilaista kohtelua, jos tavaroiden tai palvelujen tarjoaminen yksinomaan tai pääasiallisesti toisen sukupuolen edustajille on perusteltua oikeutetun tavoitteen saavuttamiseksi ja tähän tavoitteeseen pyritään asianmukaisin ja tarpeellisin keinoin. Direktiivin määritelmiä koskevan 2 artiklan b kohdan mukaan ”välillisellä syrjinnällä” tarkoitetaan sitä, että näennäisesti puolueeton säännös, peruste tai käytäntö saattaa henkilöt näiden sukupuolen perusteella erityisen epäedulliseen asemaan toiseen sukupuoleen verrattuna, paitsi jos kyseisellä säännöksellä, perusteella tai käytännöllä on puolueettomasti perusteltavissa oleva oikeutettu tavoite ja tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin johdanto-osan 12 kohdan mukaan esimerkiksi terveyspalvelujen tarjoamiseen liittyvissä eroissa miesten ja naisten välillä, silloin kun ne johtuvat miesten ja naisten fyysisistä eroavuuksista, ei ole kyse vertailukelpoisesta tilanteesta, eivätkä ne näin ollen ole syrjintää. Johdanto-osan 20 kohdan mukaan raskaudesta tai äitiydestä johtuvaa naisten epäsuotuisampaa kohtelua olisi pidettävä välittömänä sukupuoleen perustuvana syrjintänä ja se olisi sen vuoksi kiellettävä vakuutuspalveluissa sekä niihin liittyvissä rahoituspalveluissa. Raskauden riskeihin ja äitiyteen liittyviä kustannuksia ei täten tulisi osoittaa vain toisen sukupuolen edustajien vastuulle.

EU-komissio on vuonna 2012 antanut tiedonannon 2012/C 11/1, joka sisältää suuntaviivat neuvoston direktiivin 2004/113/EY soveltamisesta vakuutuksiin Euroopan unionin tuomioistuimen asiassa C-236/09 (Test-Achats) antaman tuomion valossa. Suuntaviivojen tarkoituksena on helpottaa Test-Achats -ratkaisun noudattamista jäsenvaltioissa. Komission niissä esittämä näkemys ei rajoita unionin tuomioistuimen mahdollisia myöhempiä direktiiviä koskevia tulkintoja (suuntaviivojen 4 kohta). Vakuutuslautakunta toteaa, että suuntaviivat ovat EU-oikeuden pehmeitä oikeuslähteitä (ns. soft-law), joilla ei ole sellaista oikeudellista sitovuutta kuin varsinaisella lainsäädännöllä. Komission suuntaviivojen oikeuslähdearvo ei ole siten sama kuin tasa-arvodirektiivin, eikä niille tule suoraan antaa kotimaista lainsäädäntöä tarkasteltaessa samanlaista tulkintavaikutusta kuin direktiiville. Niiden merkitys muodostuu erityisesti niistä ilmenevän argumentaation perusteella.

Komission antamissa suuntaviivoissa todetaan sallittujen sukupuoleen liittyvien vakuutuskäytäntöjen osalta henki- ja sairausvakuutusten kohdalla (kohta 14), että sukupuolesta riippumaton käytäntö merkitsee sitä, että kahden yksilön maksut ja etuudet eivät voi olla erilaiset saman vakuutuksen osalta vain eri sukupuolen vuoksi. On kuitenkin olemassa muita riskitekijöitä, kuten terveydentila tai sukuhistoria, joiden perusteella eriyttäminen on mahdollista ja joiden arviointia varten vakuutuksenantajien on otettava sukupuoli huomioon tiettyjen miesten ja naisten välisten fysiologisten erojen takia. Suuntaviivoissa komissio katsoi (kohta 15) myös, että direktiivin 4 artiklan 5 kohdan ehtojen nojalla vakuutuksenantajat voivat yhä tarjota sukupuolikohtaisia vakuutustuotteita (tai sopimusten sisäisiä vaihtoehtoja) sellaisten tapausten osalta, jotka koskevat yksinomaan tai pääasiallisesti miehiä tai naisia. Tämä mahdollisuus ei kuitenkaan 5 artiklan 3 kohdassa säädetyn solidaarisuusmekanismin vuoksi koske raskautta ja äitiyttä.

Komission suuntaviivoissa tarkastellaan myös sukupuoleen liittyvien tekijöiden vaikutusta välillisen syrjinnän näkökulmasta. Suuntaviivojen mukaan Test-Achats -tuomiossa käsitellään vain sukupuolen käyttöä riskiluokittelutekijänä, muttei vakuutuksenantajien käyttämien muiden tekijöiden sallittavuutta. Direktiivin 2 artiklan b kohdan nojalla välillinen syrjintä kuitenkin tarkoittaa sitä, että näennäisesti puolueeton riskitekijä saattaa henkilöt sukupuolensa takia erityisen epäedulliseen asemaan. Toisin kuin välitön syrjintä, välillinen syrjintä on perusteltua, jos sillä on oikeutettu tavoite ja tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia. Suuntaviivojen mukaan sukupuoleen mahdollisesti liittyvien riskitekijöiden käyttö on siis yhä mahdollista sillä edellytyksellä, että ne ovat jo itsessään todellisia riskitekijöitä (suuntaviivojen 16 ja 17 kohta).

Vakuutuslautakunta toteaa, että tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin 5 artikla koskee vakuutusmatemaattisia tekijöitä. Artiklan 1 kohta velvoittaa jäsenvaltioita muun ohella varmistamaan, että sukupuolen käyttäminen vakuutuspalveluja koskevien maksujen ja etuuksien laskennassa ei johda eroihin yksilöiden etuuksissa. Lautakunta toteaa myös, että tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin keskeisenä tavoitteena on suojata naisia raskauden tai äitiyden osalta. Vakuutusmatemaattisten tekijöiden kohdalla direktiivin 5 artiklan 3 kohdassa todetaan nimenomaisesti, että raskauteen ja äitiyteen liittyvät kustannukset eivät missään tapauksessa saa johtaa eroihin yksilöiden maksuissa ja etuuksissa.

Tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin 5 artikla merkitsee vakuutusten osalta yleisesti sitä, että sukupuoli ei saa vaikuttaa vakuutusmaksuihin tai vakuutuksesta maksettavien etuuksien laskennassa. Erityisesti tämä on kiellettyä raskauteen ja äitiyteen liittyvien kulujen kohdalla. Tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin 5 artiklasta ei kuitenkaan ilmene, että raskauteen tai äitiyteen liittyviä kustannuksia tulisi sisällyttää vapaaehtoiseen vakuutuksen perustuvaan korvausjärjestelmään.

Vapaaehtoisten vakuutusten osalta merkityksellinen on myös tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin 4 artiklan 5 kohta. Sen perusteella direktiivi ei estä erilaista kohtelua, jos palvelujen tarjoaminen yksinomaan tai pääasiallisesti toisen sukupuolen edustajille on perusteltua oikeutetun tavoitteen saavuttamiseksi ja tähän tavoitteeseen pyritään asianmukaisin keinoin. Tällaisesta palvelusta on kysymys esimerkiksi eräissä markkinoilla olevissa sukupuolikohtaisissa sairausvakuutustuotteissa. Direktiivin 5 artiklan 3 kohdan perusteella ja komission vuonna 2012 antaman tiedonannon mukaisesti tällainen palvelu ei voi kuitenkaan koskea raskautta ja äitiyttä koskevien kustannusten vakuuttamista. Vakuutuslautakunta toteaa, että kaikille sukupuolille myönnettävässä syntymättömän lapsen henkilövakuutuksessa tai aikuisen hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa ei ole kysymys yksinomaan tai pääasiallisesti toisen sukupuolen edustajille tarjottavasta vakuutuspalvelusta, missä tilanteessa menettelyä tulisi arvioida tavaroita ja palveluita arvioivan tasa-arvodirektiivin 4 artiklan 5 kohdan nojalla.

Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä olevassa tapauksessa on kysymys kaikille sukupuolille tarjottavasta sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneitä kuluja korvaavasta vakuutuksesta. Vakiovakuutusehtoihin on otettu rajoitusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvia kuluja. Sovellettavista vakuutusehdoissa ei ole ehtokohtia, joiden perusteella vakuutuksen korvauspiiri määräytyisi välittömästi sukupuolen perusteella. On kuitenkin selvää, että raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvat hoitokulut koskevat fysiologisten syiden vuoksi henkilöitä, jotka ovat biologiselta sukupuoleltaan naisia. Tämä johtaa siihen, että raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvia kustannuksia koskeva rajoitus rajaa vain naisille aiheutuvia kustannuksia vakuutuksen korvauspiiriin ulkopuolelle.

Tarkasteltaessa ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63 b.1 §:n mukaista kieltoa tehdä sukupuoleen perustuvia eroja etuuksissa tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin mukaisesti on selvää, että sukupuolta ei yksin saa käyttää perusteena laskettaessa vakuutuksessa maksettavaa etuutta. Vakuutuksenantajalla on kuitenkin muutoin lähtökohtainen oikeus määrittää vapaaehtoisissa vakuutuksissa vakuutuksen korvauspiiri. Vakuutuslautakunta katsoo, että ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1b §:n säännös tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin mukaisesti tarkasteltuna, tai muu Suomessa voimassa oleva säädännäinen oikeus, ei estä rajaamasta vapaaehtoisessa hoitokuluja korvaavassa henkilövakuutuksessa raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvia kustannuksia vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Tämän lopputuleman huomioiden lautakunta ei lähemmin arvioi sitä, minkälainen merkitys sanotulle ulkomaisista vakuutusyhtiöstä annetun lain 63.1 b §:lle tulisi antaa yksittäisessä vakuutussuhteessa.

Lautakunta arvioi seuraavaksi asiakkaan esittämää tiedonantoväitettä.

Lapsivakuutuksesta annetut tiedot

Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsäätöisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimusta edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on.

Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on annettava ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisen hallituksen esityksen mukaan (HE 1993 vp – HE 114, s. 27) ”rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.”

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Edellä todettu merkitsee sitä, että vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden täyttämisen yhteydessä tekemä virhe voi vaikuttaa vakuutussopimuksen sisältöön.

Tässä tapauksessa A on viitannut saamiensa tietojen osalta lapsille tarjottavien vakuutusten tuoteselosteeseen. Vakuutuslautakunta pitää tämän huomioiden riidattomana, että A:lla on ollut ennen vakuutussopimuksen tekemistä käytössään lapsille tarjottavia vakuutuksia koskeva tuoteseloste, joka on ollut voimassa 26.5.2018 alkaen.

Tuoteselosteen sivulla kolme olevassa taulukossa kuvataan lapsille tarjottavia henkilövakuutusvaihtoehtoja. Lapsivakuutuksen osalta kerrotaan, että vakuutuksesta syntymättömälle lapselle korvataan kertakorvaus äidin pidemmästä sairaalahoidosta raskausaikana ja kolme kuukautta synnytyksen jälkeen. Lisäksi taulukon mukaan vakuutuksesta syntymättömälle lapselle korvataan kertakorvaus vastasyntyneen pidemmästä sairaalahoidosta. Samasta taulukon kohdasta ilmenee, että vakuutukseen syntymättömälle lapselle sisältyvät alla mainitut lapsivakuutuksen turvat syntymästä alkaen. Taulukossa alempana syntyneen lapsen vakuutusturvan esittelyn kohdalla kerrotaan vakuutuksen korvaavan muun muassa sairauksien hoitokuluja. Taulukossa mainitaan edellä kerrotun tekstin vieressä, että [kyseessä on] kattava turva sairauksien ja tapaturmien varalta lapsuusiästä vanhuuteen saakka.

Tuoteselosteen sivun kolme taulukossa ei kertakorvauksen ohella ole muuta äidin sairaalahoitoon tai äidin hoitokuluihin liittyvää mainintaa. Taulukossa kerrotaan, että syntymättömälle lapselle otettava vakuutus tarjoaa ainutlaatuista turvaa odottavalle äidille ja vastasyntyneelle. Taulukon alapuolella olevassa tekstissä kerrotaan, että ”vakuutuksesta korvataan sekä äidin sairaalahoitoa raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen että lapsen hoitokuluja heti syntymästä alkaen”.

Tuoteselosteen sivulla neljä olevassa taulukossa mainitaan syntymättömän lapsen vakuutuksen yhteydessä äidin sairaalahoitoa koskevan vakuutusturvan kohdalla 2000 euron korvaussumma ja 30 vuorokauden omavastuuaika. Turvaa hoitokulujen varalta kuvataan tässä taulukossa solussa, joka on yhteinen syntymättömän lapsen ja syntyneen lapsen vakuutuksille.

Sivun viisi yläreunassa olevaa osioon on myös listattu syntymättömälle lapselle ja syntyneelle lapselle tarjottaviin vakuutuksiin kuuluvat vakuutusturvat. Vakuutusturva äidin sairaalahoidon varalta mainitaan syntymättömälle lapselle myönnettyä vakuutusta käsittelevässä solussa ja vakuutusturva hoitokulujen varalta mainitaan taas syntyneelle lapselle myönnettyä vakuutusta käsittelevässä solussa. Syntymättömälle lapselle myönnettyä vakuutusta käsittelevässä solussa kerrotaan lisäksi, että tähän vakuutukseen kuuluvat lisäksi lapsivakuutuksen kattavat turvat heti syntymästä alkaen. Sivulla viisi kuvataan myös tarkemmin vakuutuksen sisältöä eri vakuutusturvien osalta. Äidin sairaalahoitoa koskevan vakuutusturvan osalta kerrotaan muun muassa, että äidin sairaalahoidon perusteella voidaan maksaa kertakorvaus vähintään 30 vuorokautta kestäneen sairaalahoidon perusteella. Samalla sivulla hoitokuluja koskevassa tarkemassa kuvauksessa ei ole ilmoitettu, milloin tämä vakuutusturva tulee voimaan tai ketä vakuutettua se koskee.

Tuoteselosteen sivulta kolme ilmenee, että äidille voidaan maksaa raskausajan ja synnytyksen jälkeisin sairaalahoidon perusteella kertakorvaus määrättyjen edellytysten täyttyessä. Samoin tuoteselosteesta ilmenee, että syntyneelle lapselle voidaan maksaa hoitokulukorvausta. Vakuutuksen rakennetta ja vakuutukseen liittyvien turvien sisältöä kuvataan myös sivuilla neljä ja viisi. Vaikka sivun kolme alareunassa kerrotaan vakuutuksen korvaavan äidin sairaalahoitoa, ilmenee samalta sivulta sekä myös sivuilta neljä ja viisi, millainen korvaus ja millä edellytyksillä äidin sairaalahoidosta vakuutuksesta korvataan.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen kokonaisuutena tutustumalla ei voi perustellusti jäädä käsitykseen, jonka mukaan vakuutuksesta maksettaisiin äidin sairaalahoidosta joku muu korvausetuus kuin kertakorvaus tuoteselosteessa kerrottujen edellytysten täyttyessä. Tuoteselosteeseen tutustumalla ei voi perustellusti jäädä myöskään siihen käsitykseen, että lapsen hoitokuluja koskevan vakuutusturvan perusteella maksettaisiin korvausta ennen lapsen syntymää. Vakuutuslautakunnalla ei ole tässä tapauksessa perustetta arvioida vakuutusyhtiön sopimusta edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevien sääntöjen perustella A:n korvausoikeutta lapsivakuutuksen vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.

Korvausvastuu lapsivakuutuksen perusteella

Lapsivakuutuksen vakuutusehtojen mukaan äidin sairaalahoidon varalta olevasta vakuutusturvasta maksetaan vakuutusmäärä lapsen äidille, jos hän on raskausaikana tai kolmen kuukauden kuluessa lapsen syntymästä yhteensä vähintään 30 vuorokautta sairaalahoidossa. Tässä tapauksessa A:n sairaalahoidon aika on selvityksen mukaan ollut A:lle 30 vuorokautta, missä tapauksessa oikeutta kertakorvaukseen ei ole muodostunut. Vakuutuslautakunta toteaa, että myös vastasyntyneen lapsen sairaalahoidon perusteella maksettava kertakorvaus edellyttäisi vähintään 30 vuorokauden sairaalahoitoa.

Lapsen hoitokuluja koskevan vakuutusturvan alkamisesta lapsen syntymästä on kerrottu vakuutuksen tuoteselosteessa. Ennen B:n syntymää toimitettuun vakuutuskirjan 18.9.2018 on merkitty, että B:n hyväksi on voimassa vakuutusturva hoitokulujen varalta. Vakuutuskirjassa tai vakiovakuutusehdoissa ei ole erikseen mainittu, että hoitokuluja koskevaa vakuutusta koskeva vastuu alkaa lapsen syntymähetkestä. Vakuutuskirjan perustella hoitokuluvakuutus koskee lasta. Raskausaikana ennen lapsen syntymää muodostuvat hoitokulut kohdistuvat äitiin. Kun kysymyksessä on lapsen hyväksi voimassa oleva vakuutusturva, sen nojalla voivat tulla korvattavaksi vain vakuutetulle lapselle itselleen hänen syntymänsä jälkeen aiheutuneet hoitokulut. Ennen B:n syntymää aiheutuneet kulut tai muutkaan A:n hoitokulut eivät tule korvattavaksi lapsivakuutukseen kuuluvasta B:n hoitokuluvakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta pitää lapsivakuutuksen perusteella tekemää korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena. Lautakunta toteaa, että raskaudentilaa tai synnytystä koskevalle rajoitukselle ei jää merkitystä lapsivakuutusta koskevaa korvausvastuuta arvioitaessa.

Korvausvastuu A:n henkilövakuutuksen perusteella

A:n henkilövakuutuksesta voidaan korvata sairauden tai tapaturman hoitokuluina muun muassa sairaalan hoitopäivämaksuja. A:n vakuutuksessa olevan rajoituksen mukaan hoitokulu- ja sairaalapäivärahakorvauksia ei makseta, jos hoitokulut tai sairaalahoito johtuvat raskaudentilasta tai synnytyksestä.

Tässä tapauksessa A on ollut sairaalassa ennen B:n syntymää tarkkailussa sen jälkeen, kun lapsiveden tihkuminen oli todettu. A:n sairaalassa oleminen ennen B:n syntymää on johtunut raskaudentilasta. Sitä koskevaa rajoitusehtoa voidaan soveltaa, vaikka lapsiveden tihkuminen ja siitä seurannut tarve osastohoidolle eivät ole raskaudentilan poikkeukseton ja jokaisen raskauden yhteydessä ilmenevä seuraus. B:n syntymän jälkeisen ajan osalta A:n sairaalahoito on käytettävissä oleva selvitys huomioiden voinut aiheutua vain synnytyksestä, jota koskee myös vakuutusehtojen rajoitus. Lautakunta toteaa lisäksi, että siltä osin kuin A:n oleskelu sairaalassa on B:n syntymän jälkeen aiheutunut B:n hoidontarpeesta, kysymyksessä ei ole A:n hoitokuluvakuutuksesta sairauden perusteella korvattava kulu.

Vakuutuslautakunta pitää A:n henkilövakuutuksen perusteella tekemää korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov