FINE-012705

Tulosta

Diaarinumero: FINE-012705 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.11.2019

Asiasanat: Aivoverenvuodon syy-yhteys tapaturmaan. Pysyvä haitta. Oliko vakuutetulla oikeus vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 23.3.2015 mukaan A (s. 1941) löytyi 22.6.2014 kaatuneena kotoaan. A:n omaiset arvioivat, että kaatuminen oli tapahtunut illalla 21.6.2014, koska A ei ollut ottanut päivän iltalääkkeitään eikä avannut vuodettaan. Iltalenkki koiran kanssa oli tehty. A:n vanhin poika löysi A:n työpöydän alta makaamasta illalla 22.6.2014. A oli ilmeisesti kaatanut työpöydän ääressä olleen toimistotuolin ja jostakin syystä kaatunut tuolin päälle lyöden samalla päänsä lattiaan tai tuoliin. Päässä oli aristava kuhmu. A:n poika oletti A:n saaneen migreenikohtauksen. Seuraavana päivänä A:n nuorin poika otti yhteyttä neurologiin, jonka potilaana A oli ollut pitkään. Kun A:n toisen käden ja jalan toiminta oli 24.6.2014 selvästi toista heikompi, A:n omaiset kutsuivat ambulanssin. A:lla todettiin aivoverenvuoto, josta jäi pysyviä seurauksia. Korvausta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää korvausetuudet tapaturmasta aiheutuvan lääketieteellisen pysyvän haitan, luunmurtuman sekä kotiavun käytön varalta. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa useita korvauspäätöksiä. Yhtiö totesi, ettei A:n tiedetty tapaturmaisesti kaatuneen tai lyöneen päätään. Pään TT-kuvauksessa havaittu aivoverenvuoto sopi yhtiön kannan mukaan olevaan ns. spontaani, sairausperäinen verenvuoto. Näin tapaturmasta aiheutunutta aivovammaa ei voitu pitää riittävän todennäköisenä, eikä sellaisesta ollut kuvattu aiheutuneen pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii vakuutuksesta ehtojen mukaista korvausta tapaturman aiheuttamasta aivoverenvuodosta. 

A:n asiamies esittää kritiikkiä vakuutusyhtiön asiantuntemusta ja asiakaspalvelua kohtaan ja viittaa A:ta pitkään hoitaneen neurologin näkemyksiin. A oli huhti- ja toukokuussa 2014 ollut neurologin ja neuropsykologin tutkimuksissa muistivaikeuksien johdosta ja hänellä oli todettu alkava Alzheimerin tauti. A:lle tehtiin osana näitä tutkimuksia 24 tunnin jatkuva verenpaineen mittaus, jossa ei todettu poikkeavan korkeita verenpaineita, jotka olisivat altistaneet spontaanille aivoverenvuodolle. A:n hoitava neurologi onkin pitänyt todennäköisenä, että kyseessä on ollut tapaturmaisesta kaatumisesta johtuva aivoverenvuoto. Neurologin mukaan aivovammojen tiedetään myös altistavan Alzheimerin taudille. A:n voinnin huonontumista aivovamman jälkeen ei voida selittää vain alkaneella muistisairaudella. Päinvastoin voidaan olettaa, että muistisairaus on vaikeutunut aivovaurion jälkeen. Neurologi toteaa vielä, että aivoverenvuoto ja aiemmin diagnosoitu Alzheimerin tauti eivät liity toisiinsa, vaan kyseessä on kaksi eri sairautta. A:lla ei ollut riskitekijöitä, jotka olisivat lisänneet spontaanin aivoverenvuodon riskiä. Mitään näyttöä spontaanista vuodosta ei ole olemassa. A:n muistisairaus huononi nopeammin kuin mitä se olisi tehnyt ilman kaatumista. A oli ennen traumaattista kaatumistaan hyvin omatoiminen. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esitetyn kannan. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.6.2014 - 25.10.2017. Lisäksi käytössä on kaupunginsairaalan selvitys 23.3.2018 ja päivystyksen selvitys 4.4.2018 koskien A:n saamaa hoitoa ja aivoverenvuodon diagnosointia. 

Sairaalapäivystyksen tekstin 24.6.2014 mukaan A on tullut päivystykseen vasemman puolen heikkouden takia. A sairastaa nivelrikkoa ja migreeniä ja hänellä on 13.5.2014 todettu alkava Alzheimerin tauti. Yksityissektorilla on tehty muistitestit, verikokeet, aivojen laaja magneettitutkimus ja neuropsykologin tutkimus. Kesäkuussa 2014 on tehty unitutkimus, jossa A:n lähiomaisen tietojen mukaan on todettu yöllä päiväaikaa korkeammat verenpainearvot. Neurologi on arvioinut, ettei A vaivu REM-uneen ja A:lle on aloitettu Mirtazapin-lääkitys. A on ollut sekava 22. - 23.6.2014 välisenä yönä ja hänet on löydetty lattialta. Yksityisneurologi on kehottanut jättämään Mirtazapinin pois. Päivystykseen hakeutumista edeltävänä päivänä A:n omainen on havainnut A:n vasemman puolen heikoksi. Päivystyksessä A:n yleistila on ollut hyvä ja tajunta normaalia, mutta A on ollut desorientoitunut eikä ole tiennyt paikkaa tai aikaa. A:lla on havaittu vasemman raajaparin heikkoutta ja ns. katveoire (neglect). Radiologin lausunnon 24.6.2014 mukaan A:lle tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu oikealla takana kookas aivojen sisäinen verenvuoto. Kontrollikuvassa on nähty pieni määrä verta lukinkalvonalaisessa tilassa. Päivystyksen merkinnän 25.6.2014 mukaan asiassa on konsultoitu neurokirurgia, joka on arvioinut, ettei A hyödy leikkaushoidosta. A on otettu osastohoitoon. 

Kaupunginsairaalan hoitoaikaa 25.6. - 7.7.2014 koskevan loppuarvion mukaan A:lla on osastohoidon aikana ollut edelleen vasemmalla visuaalinen, sensorinen ja motorinen neglect-oire ja vasemman raajaparin voimat ovat selvästi olleet oikeaa heikommat. A:lla on ollut lääkityksenä tukosten estoon Klexane, minkä lisäksi käytössä on ollut tukisukat. Verenpaineen hoitoon on otettu Albetolin tilalle Catapresan tarvittaessa. Vatsansuojalääkkeenä on ollut käytössä Somac. Verenpainelääkkeeksi on aloitettu säännölliseen käyttöön Cardace. Alzheimerin taudin hoitoon määrätty Donepezil on vaihdettu kerran viikossa otettavaksi. Osastolla A:n vointi on pysynyt stabiilina. Hän on saanut hoitojakson aikana fysioterapiaa ja toimintaterapiaa. Liikkuminen on tapahtunut lähinnä pyörätuolissa. Istumatasapaino on ollut vasemman puolen heikkouden vuoksi huono. Keskittymiskyky on ollut heikkoa, A on jättänyt vasenta puolta huomiotta ja tarvinnut ohjausta mm. kaksikätisessä työskentelyssä. A on lähetetty jatkokuntoutukseen neurologiselle osastolle. Neurologisen kuntoutusosaston hoitoaikaa 7.7. - 8.9.2014 koskevan loppulausunnon mukaan A on saanut osastolta käsin fysio- ja toimintaterapiaa ja hänelle on tehty neuropsykologiset tutkimukset, joissa on todettu vaikea-asteinen oirekuva toiminnanohjauksen, tarkkaavaisuuden, muistin ja vasemman puolen neglect-oireen osalta. Näiden oireiden suhteen on arvioitu, ettei jatkokuntoutuksesta ole hyötyä. A on tarvinnut runsaasti ohjausta ja järjestelyapua päivittäisissä toiminnoissa. Tasapaino on ollut melko hyvä ja motorisesti kuntoutuminen edennyt ja A on voinut liikkua ilman apuvälineitä. Ongelmana on ollut vaikea muistamattomuus, jonka vuoksi A ei ole ollut kotikuntoinen. Osastohoitoa terveyskeskuksessa on edelleen jatkettu. Terveyskeskuksen hoitojaksoa 8. - 24.9.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on kotiutettu hyvävointisena 24.9.2014. 

Yksityisneurologin E-lausunnon 20.10.2016 mukaan A on ollut aivoverenvuodon jälkeen huonossa kunnossa ja hänelle on aloitettu kuntoutus. Myös kognitiivinen suorituskyky on huonontunut aivoverenvuodon jälkeen. On oletettavissa, että kognitiivinen suorituskyky olisi pysynyt parempana ilman kaatumista. On oletettavissa, että aivovamma on kiihdyttänyt selvästi jo aiemmin alkanutta muistisairautta. Voinnin huononemisen vuoden 2014 kesästä alkaen ainakin noin vuoden ajan voidaan olettaa liittyvän merkittävältä osin aivovamman jälkitilaan, eikä sen syynä voida pitää ainoastaan taustalla olevaa muistisairautta. Neurologiaan erikoistuvan lääkärin 1.3.2017 päivätyn lausunnon mukaan A:n liikuntakyky ja muisti ovat seurannassa edelleen heikentyneet Alzheimerin tautiin liittyen. Aivoverenvuodon pysyväksi haitaksi on jäänyt vasemman raajaparin lihasheikkous, joka on edistänyt liikuntakyvyn heikkenemistä. Aivoverenvuodolla oli pysyvä vaikutus kognitioon ja Alzheimerin taudin oireet tulivat korostuneesti esiin. Tapahtuman seurauksena kehittyi myös epilepsia. 

Yksityisneurologin tekstin 1.6.2017 mukaan A on ollut neurologin potilaana jo pitkään. Keväällä 2014 hänellä todettiin hyvin varhaisessa vaiheessa oleva muistisairaus, joka parhaiten sopi Alzheimerin tautiin. Keväällä 2014 tutkittiin myös jatkuva verenpaine 24 tunnin ajalta. A:lla ei todettu poikkeavan korkeita verenpaineita, jotka olisivat altistaneet spontaanille aivoverenvuodolle. Näin ollen on hyvin epätodennäköistä, että juhannuksen aikaan 2014 tapahtunut aivoverenvuoto olisi ollut luonteeltaan spontaani ja korkeasta verenpaineesta johtuva. Sen sijaan on todennäköistä, että kyseessä on ollut tapaturmainen kaatumisesta johtuva aivoverenvuoto. Tekstin 25.10.2017 mukaan tapaturmasta on aiheutunut haitta, joka vastaa haittaluokkaa 8 - 10.  

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta. 

Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että aivojen sisäisessä verenvuodossa on kyse veren kertymisestä aivojen kudoksiin. Tämä voi olla primaari eli ns. spontaani aivoverenvuoto tai vuoto, joka johtuu jostakin toisesta tunnetusta syystä (sekundaarivuoto). Primaarivuotoja on ikäihmisillä melko paljon, ja aivojen sisäisen verenvuodon voi saada ilman selkeää, todettua sairautta. Vuotojen ilmaantuminen aivojen kudokseen on todennäköisempää ikääntymisen myötä ja se on yleinen, vakava neurologinen sairaus suomalaisessa väestössä. Aivojen sisäisen verenvuodon taustalla voivat olla pienten verisuonten hienotasoiset muutokset tai seinämän tasoiset rakenteelliset poikkeavuudet, jotka aiheuttavat verisuonen seinämän haurautta. Verisuonet saattavat siis vuotaa myös ilman ulkopuolista voimaa, kuten päähän kohdistunutta vammaa. Primaarivuotojen yleisimmät syyt ovat pitkittynyt verenpainetauti ja amyloidiangiopatia (aivokuoren, pehmeäkalvon ja lukinkalvon pienten verisuonten sairaus, pienten suonten tauti). 

Erityisesti ikäihmisillä aivojen sisäisen verenvuodon taustalla on hyvin yleisesti amyloidiangiopatia. Tyypillisesti amyloidiangiopatiapotilaan verenpaine on normaali ja usein on kyse ainakin jossain määrin dementoituneesta vanhuksesta. Taudin esiintyvyys siis kasvaa iän myötä, ja vanhuksilla amyloidiangiopatia onkin yleinen löydös. Verenpainetaudin jälkeen amyloidiangiopatia on toiseksi suurin spontaanivuotojen aiheuttaja ja hyvin yleinen aivojen sisäisen verenvuodon aiheuttaja iäkkäämmillä. Lisäksi on osoitettu yhteys muistisairauksien ja amyloidiangiopatian välillä: amyloidin kertymistä aivoverisuoniin ilmenee useammin ihmisillä, joilla on dementoiva aivosairaus, ja amyloidiangiopatia on todettu Alzheimerin taudin merkittäväksi osailmiöksi. Amyloidiangiopatian aiheuttamat vuodot ovat suhteellisen pinnallisia ja kirjallisuudessa on kuvattu niillä olevan taipumusta puhjeta lukinkalvonalaiseen tilaan. 

Sekundaariset aivojen sisäiset verenvuodot ilmenevät jonkin sairauden tai neurologisen tilan pohjalta. Näitä syitä ovat aivosyöpä, kavernooma (aivoverisuonten kehityshäiriö), verisuonten epämuodostumat, aivolaskimoiden veritulppa, aivovaltimoiden pullistumat sekä tapaturmat. Taustalla voi olla myös harvinaisempi sairaus, kuten moyamoya-tauti, vaskuliitti (verisuonitulehdus) tai erilaiset hyytymishäiriöt. Usein kliinisessä työssä käy niin, ettei aivoverenvuodon tarkkaa syytä voida tutkimuksista huolimatta osoittaa, vaan vuodon etiologia jää tuntemattomaksi (kryptogeeniseksi). Toisin sanoen pelkästään se, ettei potilaalla ole verenpainetautia eikä todettuja syitä aivojen sisäiseen verenvuotoon, ei vielä osoita vuodon tapaturmaperäisyyttä. Aivojen sisäisen verenvuodon syytä ei rutiininomaisissa kliinisissä tutkimuksissa pystytä aina tunnistamaan. Silti muiden, useimmiten vuodon radiologisten ominaisuuksien, kuten vuodon paikan ja syvyyden pohjalta voidaan arvioida, onko todennäköisemmin kyseessä traumaattinen vaiko spontaani eli primaarinen vuoto. 

Marinkovic arvioi, että A:n aivoverenvuoto sopii A:n ikä, esitiedot, tapaturmasta annetut tiedot, sairaushistoria ja erityisesti vuodon radiologiset piirteet huomioiden olemaan todennäköisemmin spontaani kuin tapaturmaperäinen. Kaatuminen on todennäköisesti tapahtunut spontaanin aivoverenvuodon aiheuttaman sairauskohtauksen seurauksena. Aivojen sisäinen verenvuoto on vakava aivotapahtuma, joka hyvin yleisesti johtaa kaatumiseen ja tajuttomuuteen. Aivoverenvuodosta on kiistattomasti jäänyt A:lle merkittävää pysyvää haittaa. Alzheimerin tautiin sairastuneilla on erittäin suuri alttius saada varsin merkittäviä oireita pienestäkin aivotapahtumasta, koska aivojen muovautumisen kapasiteetti on sairauden johdosta alentunut. A:n aivotapahtuma on ollut luonteeltaan varsin vakava. Marinkovic arvioi, että vuodon aiheuttamat muutokset toimintakykyyn vastaisivat parhaiten keskivaikean aivovamman jälkitilan ylärajoilla olevaa haittaluokkaa (haittaluokka 10). Vuoto ei kuitenkaan ensisijaisesti sovi traumaattiseksi. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen aivoverenvuodon aiheuttamasta pysyvästä haitasta. 

A:n kirjelmissä esitetty koskien vakuutusyhtiön asiakaspalvelun laatua ei kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle, eikä lautakunta käsittele asiaa tältä osin.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien, 20.11.2013 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. 

Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen sekä vakuutuksen ostohetkellä olevaan vakuutuskirjaan merkittävän [asiakkuustason] mukaan. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009. 

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapa-turman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle.

A on 22.6.2014 löydetty tajuttomana kotoaan ja hänen päässään on ollut kuhmu. Omaiset ovat toimittaneet hänet päivystykseen 24.6.2014 vasemman raajaparin heikkouden vuoksi. Päivystyksessä A:lla on todettu kookas aivojen sisäinen verenvuoto ja pieni määrä verta todettiin myös lukinkalvonalaisessa tilassa. Aivoverenvuodosta on jäänyt A:lle pysyvä toimintakyvyn alenema. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivoverenvuoto on muotonsa ja sijaintinsa perusteella todennäköisemmin ns. spontaani kuin tapaturmaperäinen verenvuoto. Vuodon muodon ja sijainnin lisäksi A:n ikä ja sairaushistoria viittaavat sairausperäisyyteen. Ottaen huomioon nämä tekijät Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lla todettu aivoverenvuoto olisi ollut seurausta tapaturmasta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine 

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario 
Sibakov