FINE-010532

Tulosta

Diaarinumero: FINE-010532 (2018)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.05.2018

Asiasanat: Oliko vakuutetun kaatuminen johtunut vakuutetun sairaudesta? Keuhkoveritulppa ja tajunnanmenetys. Kaatumisesta aiheutuneen leukamurtuman hoitokulujen korvaaminen sai-rauden tai tapaturman lukuun.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu I.K. (s. 1951) menetti tajuntansa lomamatkallaan 28.2.2017 seurauksin, että hän kaatui maahan, mursi leukansa ja samalla kärsi useiden hampaiden vaurion. Ennen kaatumista I.K. oli kärsinyt flunssan oireista ja kaatumisen jälkeen hänellä todettiin sairaalassa keuhkoveritulppa. I.K. haki korvauksia kaatumisen ja veritulpan aiheuttamista hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että keuhkoveritulpan osalta oli kysymys vakuutuksesta korvattavasta matkasairaudesta. Näistä kuluista vakuutusyhtiö suoritti kovauksen ehtojen edellyttämän 90 vuorokauden ajalta. Leukakuun murtumisen ja hampaiden vaurioitumisen vakuutusyhtiö katsoi johtuvan vakuutetun sairauden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta, jota ei vakuutusehtojen mukaan korvata matkavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

I.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan I.K. selostaa tarkasti asian tapahtuman kulun ja toteaa, ettei hän mitenkään olisi voinut olla tietoinen mahdollisesta veritulpasta. Lisäksi hän toteaa, ettei veritulpan syytä, useista tutkimuksista huolimatta, saatu koskaan selville. I.K. ihmettelee, että jos kaatumisen aiheuttamaa leukamurtumaa ja hampaiden vaurioitumista ei voida katsoa matkatapaturmaksi, niin miksi kuluja ei sitten korvata matkasairauden perusteella, koska sellaisesta veritulpan suhteen oli kuitenkin kysymys.

Edellä selostamillaan perusteilla I.K. toistaa vaatimuksensa myös leukamurtuman ja hampaiden vaurioitumisen aiheuttamien hoitokulujen korvaamisesta vähintään samassa määrin kuin keuhkoveritulpan itsensä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toistaa aiemmissa päätöksissään lausutun.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei I.K:lle ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Yhtiö viittaa asiassa käytettävissä olleeseen lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että I.K:lla todettu keuhkoveritulppa on todennäköisesti aiheuttanut vakuutetun pyörtymisen. Näin ollen yhtiö katsoo edelleen vakuutustapahtuman aiheutuneen vakuutetun sairaudesta vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla, eikä korvausta alaleuan alueen murtumasta ja hampaiden vaurioitumisesta voida suorittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko I.K:lle pyörtymisen ja kaatumisen 28.2.2017 yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoitokulut korvata matkavakuutuksesta vai onko kaatumisen syynä ollut I.K:n sairaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 300.1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mu­kaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat.

Vakuutusehtojen kohdan 300.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 300.4.1.4 mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 300.5.1.1 mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enin­tään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai maata vasten.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa on riidatonta, että I.K:n leuan ja hampaiden vaurioitumiseen johtanut kaatuminen on tapahtunut 28.2.2017. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan, espanjasta englannin kieleen käännetyn, sairauskertomusmerkinnän mukaan I.K. on saapunut sairaalaan kasvojen alueen trauman vuoksi. Sairaalassa suoritetuissa lisätutkimuksissa I.K:lla todettiin massiivinen keuhkoveritulppa. Lausunnossa todetaan myös I.K:n kärsineen flunssaoireista ennen vahinkotapahtumaa, mutta tällöin otetuissa testeissä ei todettu mitään normaalista poikkeavaa. Viimeisenä diagnoosina oli keuhkoveritulppa ja pyörtyminen (syncope). Lausunnon mukaan jälkikäteen ei voida todeta eikä myöskään täysin sulkea pois, oliko veritulppa aiheuttanut pyörtymisen. Kaatumisen seurauksena I.K:lla todettiin alaleuan murtuma sekä kuuden hampaan vaurioituminen. Vakuutuslautakunta katsoo, että I.K:n leukamurtuma ja hampaiden vauriot ovat sinänsä olleet seurausta ulkoisen tekijän aiheuttamasta tapaturmasta eli kaatumisesta maahan.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut pitävänsä todennäköisenä, että I.K:n vammautumisen aiheuttanut pyörtyminen ja siten myös kaatuminen ovat johtuneet I.K:n sairaudesta, eli keuhkoveritulpasta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö on viitannut asiassa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Selvityksistä ei lautakunnan käsityksen mukaan kuitenkaan ilmene syytä I.K:n kaatumiselle. Sen sijaan selvityksien mukaan on mahdotonta todeta, onko veritulppa aiheuttanut pyörtymisen. Kaatuminen on siten voinut johtua myös tavallisesta pyörtymisestä. Näyttötaakka siitä, että kaatuminen olisi johtunut I.K:n sairaudesta, on vakuutusyhtiöllä. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen nyt käsillä olevassa tapauksessa jääneen selvittämättä, että leukamurtuman ja hammasvauriot aiheuttanut pyörtyminen olisi johtunut keuhkoveritulpasta. Vakuutusyhtiö ei siten lautakunnan näkemyksen mukaan voi esittämällään perusteella evätä leuan ja hampaiden hoitokulukorvausta matkavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan leuan murtumasta ja hampaiden vaurioitumisesta aiheutuneet hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros 
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen