Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1932) kantoi 25.5.2015 tarjotinta sisälle, jolloin hän kompastui betoniportaissa, kaatui taaksepäin ja löi päänsä betonilaatoitukseen ja sitä reunustavaan kivikkoon. Seuraavana yönä A tuli huonovointiseksi ja sekavaksi, hänen näkökyvyssään ilmeni puutteita ja puhe alkoi puuroutua. A:n puoliso soitti ambulanssin. A toimitettiin päivystykseen, jossa todettiin kookas, tuore aivoverenvuoto. A kuoli 31.5.2015 ja kuolinsyyksi todettiin syvä aivojensisäinen verenvuoto. A:n omaiset hakivat kuolemantapauskorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:n kuolema johtunut kaatumistapaturmasta, vaan sairauden aiheuttamasta aivoverenvuodosta. Tämän vuoksi haettua korvausta ei maksettu.
Asiakkaan valitus
A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa ratkaisusuositusta. A:n kuolema ei ole johtunut sairaudesta. A kompastui ulkoportaissa rajun näköisesti pää edellä betonilaatoitukselle paiskautuen. Olisi todella outoa, jos noin kovasta päähän osuneesta iskusta selviäisi vammoitta. Tapaturmaa seuranneena yönä A heräsi pahoinvoivana ja sekavana ja muutaman päivän kuluttua hän kuoli sairaalassa. Aivoverenvuoto oli seurausta onnettomuudesta. A:n aiemmalla sairaudella ei ollut osuutta tapahtuneeseen.
Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on virheellistä tietoa siitä, kuinka kauan aikaa kului tapaturman ja oireiden alkamisen välillä. Kun A ja hänen puolisonsa tulivat sisään onnettomuuden jälkeen, kello oli 16.15. Puoliso tarkisti ajan, koska arveli sitä kysyttävän sairaalassa. Päivystykseen ei kuitenkaan lähdetty, koska kotiin oli juuri tulossa siivoojat. Puoli yhdeksän uutiset olivat A:lle hyvin tärkeät, ja hän seurasi niitä aina tarkkaan. Tapaturmapäivän iltana tapahtui kuitenkin jotain täysin poikkeuksellista: A nukahti heti istuuduttuaan ja kuorsasi tai korisi äänekkäästi koko uutisten ajan, eikä herännyt, vaikka puoliso huusi hänen nimeään. Tämä on varmaankin ollut ensimmäinen oire aivoverenvuodosta. A:n puoliso nukkui aikavälillä 22 ÿ 1, eikä tiedä, mitä mahdollisesti tapahtui tällä aikavälillä. Kun puoliso heräsi yöllä, A oli sekava eikä nähnyt, missä oli. Oireet eivät siis alkaneet vasta kolmelta yöllä ambulanssin saapuessa, vaan jo ennen kello puoli yhdeksän uutisia, neljän tunnin kuluttua tapaturmasta. Tämä vahvistaa sen käsityksen, että aivoverenvuodon aiheutti onnettomuus.
Jos korvausta ei suositeta maksettavaksi kokonaan, A:n omaiset esittävät, että ainakin puolet kuolemantapauskorvaussummasta maksettaisiin. Kumpikaan osapuoli ei pysty täysin varmasti todistamaan, mitä tapahtui, vaan kyse on vain olettamuksista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Kuolintodistuksen mukaan kyseessä on ollut sairausperäinen kuolema eli tautikuolema. Sekä välittömänä kuolemansyynä että peruskuolemansyynä on ollut syvä aivojensisäinen verenvuoto (kuorikerroksen sisäpuolelle). Samoin muun lääketieteellisen aineiston perusteella A oli menehtynyt sairausperäiseen aivoverenvuotoon. Vakuutuslautakunnan hankkima asiantuntijalausunto tukee sekin vakuutusyhtiön kantaa. Yhtiö katsoo, ettei kaatumistapaturmalla ole osoitettu olleen vaikutusta A:n kuolemaan tai sen ajankohtaan. Kuolema on erittäin todennäköisesti aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta ja syy-yhteys tapaturman ja kuoleman välillä puuttuu. Tästä syystä tapaturmaisen kuoleman varalta otetusta turvasta ei makseta korvausta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 26. ÿ 31.5.2015 sekä kuolintodistus 4.6.2015.
Selvitysten mukaan A on sairastanut tyypin I diabetesta 67 vuoden ajan ja hänellä on ollut diabeteksen liitännäissairautena polyneuropatia. Vuonna 2012 hänellä on todettu vaskulaarinen muistihäiriö. A:lla on todettu kesäkuussa 2012 oikealla takaraivolohkon aivoverenvuoto, jonka seurauksena on jäänyt näkökenttäpuutosta vasemmalle. Tämän jälkeen on todettu TIA-oiretta. Kaulasuonten ultraäänitutkimus on ollut normaali. Aivoverenvuodon jälkeen A:lla on ollut yksi kouristuskohtaus, johon on alkuun ollut käytössä Keppra-lääkitys. Tämä on kuitenkin kohtauksettomuuden vuoksi lopetettu. A:lla on ollut kotilääkityksenä käytössä Lantus, Novorapid, Seretide, Asasantin retard, Losatrix, Simvastatin ja tarvittaessa Bisoprolol.
Sairauskertomustekstien 26.5.2015 mukaan A on 25.5.2015 päivällä kaatunut. Tiettävästi tajunnanmenetystä tai motorisia puolioireita ei ole ollut ja ilta on mennyt normaalisti. Yöllä A:n puoliso on herännyt siihen, että A on kello 3 jälkeen kolistellut keittiössä ja ollut sekava. Keittiössä tavarat ovat olleet sekaisin pitkin lattiaa. Ambulanssin tullessa kohteeseen verenpaine on ollut 143/60, sokeri 12.1 ja lämpö 37.3. Motorisia puolioireita ei ole ollut. A:lla on todettu lievä oikea kasvoheikkous, hän ei ilmeisesti ole alkuvaiheessa nähnyt mitään ja hän on ollut sekava. Sairaalaan siirron aikana on huomioitu, että A on reagoinut jollakin tavalla käden liikutteluun silmien edessä ja alkanut pitää käsillään päästä kiinni. Päivystykseen saapuessa A on ollut lievästi väsähtänyt ja toimintaote on ollut ajoittain sekava. Puhe on ollut normaalia ja oikealla on todettu lievä kasvoheikkous. Katse on ollut keskiviivassa ja pyynnöstä A on ajoittain kääntänyt silmät vasemmalle, oikealle ei kertaakaan. Käden liikutteluun kasvojen edessä A on ajoittain reagoinut ja kohdistanut katseen käteen. Raajakannatusvoimissa ei ole todettu puolieroa.
Sairauskertomustekstien 26.5.2015 mukaan pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu vasemmalla takaraivolohkossa kookas, tuore aivoverenvuoto, joka on purkautunut myös aivokammioihin. Verta on ollut myös lukinkalvonalaisessa tilassa. Kallonmurtumia tai aivo-selkäydinnestekierron häiriötä ei ole todettu. A on siirretty aivoverenkiertohäiriöyksikköön valvontaan, josta hänet on 28.5.2015 siirretty jatkohoitoon oman asuinalueensa vastuusairaalaan neurologian osastolle. Loppulausunnon 31.5.2015 mukaan A:han ei enää 29.5.2015 ole saanut kontaktia eikä hän ole avannut silmiä. Päivystävä lääkäri on 31.5.2015 yöllä todennut A:n kuolleeksi. Välitön kuolinsyy on ollut laaja aivoverenvuoto, josta A ei enää ole toipunut. Kuolintodistukseen 4.6.2015 välittömäksi kuolemansyyksi ja peruskuolemansyyksi on merkitty syvä aivojensisäinen verenvuoto.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Öhman toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen tehdyssä pään natiivi-tietokonekerrostutkimuksessa todettu vasemmalla takaraivolohkolla kookas tuore verenvuoto, joka oli purkautunut aivokammioihin. Myös lukinkalvonalaisessa tilassa oli verta. Öhman toteaa, että pitkä latenssi (oireettomuus) kaatumisen ja oireiston alkamisen välillä sekä verenvuodon muoto ja sijainti puhuvat aivoverenvuodon tapaturmaperäisyyttä vastaan. Radiologi on arvioinut, että kyseessä on ollut hemorragisoitunut infarkti. Öhman arvioi, että verenvuodon syynä on ollut ns. amyloidiangiopatia eli pienten verisuonten tauti ottaen huomioon A:n iän, perussairaudet ja aiemmin sairastetun aivoverenvuodon. Mitä todennäköisimmin kyseessä on ollut itsesyntyinen, ei vamman aiheuttama aivoverenvuoto.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n omaisilla oikeus hakemaansa kuolemantapauskorvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
1.1.2015 alkaen voimassa olevien henkilövakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle.
A:lle sattui 25.5.2015 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui selälleen ja löi päänsä betonilaatoitukseen ja sitä reunustavaan kivikkoon. Tapaturma sattui noin kello 16. Seuraavana yönä noin klo 2 A:n puoliso heräsi keittiöstä kuuluvaan kolinaan ja löysi A:n sekavassa tilassa. A:lla todettiin päivystyksessä kookas vasemman takaraivolohkon aivoverenvuoto, joka oli purkautunut aivokammioihin. Verta todettiin myös lukinkalvonalaisessa tilassa. A kuoli 31.5.2015 aivoverenvuodon seurauksena. A sairasti tyypin I diabetesta, polyneuropatiaa ja vaskulaarista muistihäiriötä. Hänellä oli vuonna 2012 ollut oikealla takaraivolohkon aivoverenvuoto, jonka seurauksena oli jäänyt näkökenttäpuutosta vasemmalle.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan aivoverenvuodon tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuvat sen muoto ja sijainti sekä pitkä latenssi kaatumisen ja oireiston alkamisen välillä. Asiantuntijalausunnon mukaan aivoverenvuodon todennäköinen syy on ollut ns. amyloidiangiopatia eli pienten suonten tauti. Tähän viittaavat A:n ikä, perussairaudet ja aiempi aivoverenvuoto. Ottaen huomioon nämä tekijät Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:n kuolemaan johtanut aivoverenvuoto olisi ollut seurausta tapaturmasta 25.5.2015. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov