Tapahtumatiedot
Kuolintodistuksen mukaan A putosi tikapuilta noin neljän metrin korkeudesta 29.4.2016. Hänet toimitettiin sairaalaan, jossa hän kuoli 4.6.2016.
A:n yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin hoitokulu- sekä kuolematapauskorvausta. Vahinkoilmoituksen mukaan A oli mennyt auttamaan naapuria puunoksan leikkaamisessa, nousi jakkaralle ja putosi. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan silminnäkijän havaintojen ja asiakirjojen perusteella A:n putoamistapaturman syynä on ollut sydämen äkillinen rytmihäiriö eli sairauskohtaus. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai sen aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Tapaturma eli putoaminen ja siitä aiheutuvat vammat ovat johtuneet sairauskohtauksesta. Korvausta ei suoriteta.
Asiakkaan valitus
Vakuutusyhtiön tulee maksaa korvaus hoitokuluista ja kuolemantapauskorvaus. A:n menehtyminen on aiheutunut putoamisesta. Kysymyksessä on ulkoinen syy ja äkillinen tapahtuma.
A on tippunut tikkailta neljän metrin korkeudesta. Tämä jälkeen hänet on todettu elottomaksi välittömästi tapaturmapaikalla, mutta hänen sydämensä toiminta saatiin palautettua pitkittyneen elvytyksen jälkeen. Putoamisesta saamiensa vammojen takia A otettiin teho-osastolle ja hän kuoli [vahinkotapahtumassa] saamiinsa vammoihin. Oikeuslääkintäviranomainen on kuolemansyynlausunnossa todennut, että A:n kuolema luokitellaan tapaturmaksi. Myös poliisiviranomainen on kuolemansyyn tutkinnassa todennut, että A:n kuolema luokitellaan tapaturmaksi. Näille yhteneväisille lausunnoille tulee antaa asian arvioinnissa keskeinen merkitys.
Valituksen mukaan A:n tippumisen syytä ei saada koskaan selville. Se on voinut olla esimerkiksi häikäistyminen, pelästyminen, tasapainon menetys tai tarkkavaisuuden häiriintyminen. Sairauskohtausta ei voida näyttää tapahtuneen. Silminnäkijälausunnot eivät luotettavasti tue sairaskohtauksen mahdollisuutta putoamisen syynä. A:n vammautumisen ja kuoleman pääsyynä on ollut putoaminen. Vakuutusyhtiön esittämää syytä putoamiselle eli sairauskohtausta ei ole näytetty tapahtuneen. Väite siitä on arvuuttelua, johon viranomaiset eivät ole yhtyneet.
Vakuutuslautakunnan tulee hankkia asian objektiivisen ja oikeudenmukaisen käsittelyn varmistamiseksi vielä erityisesti tapaturmiin erikoistuneen lääketieteen asiantuntijan lausunto, koska oikeuslääkärin ja Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon kardiologin näkemykset ovat ristiriitaiset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksessä esittämäänsä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään anestesia- ja tehohoidon sairauskertomus ajalta 29.4.2016–14.5.2016, kirurgian sairauskertomus 29.4.2016–15.5.2016, kuolintodistus 10.8.2016, kuolemasyylausunto 10.8.2016 ja poliisitutkinnan päättämistä koskeva päätös.
Sairauskertomusmerkinnän 29.4.2016 esitietojen mukaan A oli ollut ilmeisesti harventamassa oksia puista. Hän oli seisonut noin neljän metrin korkeudessa tikkailla. Silminnäkijän mukaan A oli ikään kuin yhtäkkiä pysähtynyt ja tämän jälkeen tipahtanut tikkailta. Ambulanssin tullessa paikalle hänellä oli todettu kammiovärinää. Tietokonetomografiakuvauksessa ei tehty akuuttia elottomuuden syytä selvittävää havaintoa. Merkinnän Pohdinta-osion mukaa A:n sydän oli laajentunut ja nyt oli epäilyä, että hänellä olisi kenties jonkinlainen rytmihäiriökohtaus ennen tikkailta putoamista ja tämä olisi kenties elottomuuden syy.
Sairauskertomusmerkinnästä 11.5.2016 ilmenevän väliarvion mukaan A oli 12 päivää teho-osastolla sydämenpysähdyksen ja menestyksekkään elvytyksen jälkeen. Primaarirytmi oli ollut kammiovärinä, jonka A oli ilmeisesti saanut ollessaan tikapuille kiivenneenä. Hän oli pudonnut maahan ja saanut vasemmalle sarjakylkiluunmurtumat, keuhkoruhjeen ja pienen ilmarinnan sekä lisäksi vasemmalle lapaluun murtuman ja lannenikamien 2–3 murtumia. Kaikkien traumojen hoito on ollut konservatiivinen. Ensivaiheesta verenkierto oli pysähtyneenä 20 minuuttia, sitten oli vielä jouduttu uuteen lyhyeen elvytysepisodiin. Neurologisen toipumisen ennuste näytti alkuun epävarmalta, mutta sittemmin neurologinen status on kehittynyt suotuisasti. Keuhkokuume vaikeutti tilannetta ja merkintähetkellä ongelmana on varsin hankala hengitysvajaus.
Sairauskertomusmerkinnän 11.5.2016 mukaan A:lla oli vuonna 1992 todettu sydäntä laajentava sairaus. Hänelle oli vuonna 2000 tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jossa ei todettu ahtauttavia muutoksia. Sairaskertomusmerkinnän 14.5.2016 mukaan A:lla oli aikaisemmin todettu verenpainetauti ja ylipainoa. Hänellä oli kroonisen eteisvärinän vuoksi Marevan-lääkitys. A:lla oli vuonna 2015 todettu eturauhassyöpä ja hänellä oli todennäköisesti ollut etäpesäkkeitä luustossa.
Kuolintodistukseen 10.8.2016 A:n peruskuolemansyyksi on merkitty putoamisen aiheuttamat vammat pään ja rintakehän alueella ja muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi merkittäväksi sairaudeksi sydänlihasrappeuma. Kuolemanluokaksi on merkitty tapaturma. Kuolintodistuksen tapahtumatietojen mukaan keskussairaalan ruumiinavauslähetteestä sekä mainitun keskussairaalan potilasasiakirjoista saadun selvityksen perusteella A toimitettiin hoitoon 29.5.2016 iltapäivällä sen jälkeen kun hänen oli nähty putoavan noin neljän metrin korkeudelta maahan. A oli lähetetietojen mukaan ollut oksia harventamassa ja seisonut tikkailla. Silminnäkijän kertoman mukaan A olisi äkillisesti "ikään kuin pysähtynyt ja tämän jälkeen tipahtanut tikkailta". A todettiin elottomaksi ja hänelle aloitettiin välittömästi maallikkoelvytys, ambulanssin tullessa paikalle todettiin A:lla kammiovärinä, joka kolmeen kertaan iskettiin sähköllä, mutta hän meni uudelleen elottomaksi ja hänellä todettiin jälleen kammiovärinä. Lopulta sydämen toiminta palautui pitkittyneen elvytyksen jälkeen. A:lla todettiin vasemmalla puolella sarjakylkiluumurtuma sekä lapaluumurtuma, lannenikamassa todettiin poikittaishaarakkeen murtuma. Lisäksi todettiin vasemmalla keuhkoruhjeita, vähäinen määrä verta vasemmassa rintaontelossa sekä jonkin verran verenvuotoa myös kallon sisällä kovakalvonalaisessa tilassa. Lisäksi epäiltiin A:n hengittäneen oksennusta.
Kuolemansyylausunnon 10.8.2016 mukaan ruumiinavauksessa on todettu vammoina vasemmalla sarjakylkiluumurtumat sekä merkkejä vähäisistä keuhkoruhjeista. Kovakalvonalaisessa tilassa vasemman ohimolohkon pinnalla todettiin vähäistä verenpurkautumaa. Sairauksina on todettu sydämen laajentuma ja yhden sepelvaltimorungon ahtautumia, sappikivet, munuais- ja virtsarakkokivet, eturauhasen syöpämuutoksia sekä lieviä valtimokalkkeutumia aortassa.
Kuolemansyylausunnon perustelujen mukaan A:n kuolinsyytutkinnassa on todettu erilaisia vammoja pääasiassa rintakehän alueella, mutta myös vähäisiä vammalöydöksiä aivoissa. Lähetetietojen mukaan A olisi pudonnut elottomana noin neljän metrin korkeudesta. Hän oli sairastanut sydänlihasrappeutumasairautta, ns. dilatoivaa kardiomyopatiaa. Potilasasiakirjoista saadun selvityksen sekä ruumiinavauslöydösten ja toisaalta onnettomuuden kulusta saatujen tietojen perusteella on mahdollista, että jonkinlainen sairauskohtaus on ollut putoamisen taustalla. Asiaa ei pystytä tarkemmin varmentamaan ruumiinavauslöydösten tai oikeuslääketieteellisten tutkimusten perusteella, mutta tapahtumatiedot viittaisivat tällaiseen mahdollisuuteen. Tällöin tulee kyseeseen lähinnä sydänlihasrappeutumasairauden aiheuttama äkillinen toimintakyvyn menetys esimerkiksi rytmihäiriön takia.
Kuolemansyylausunnon päätelmien mukaan asiassa jää tulkinnanvaraisuutta peruskuolemansyyn ja myötävaikuttavien kuolemansyiden tärkeysjärjestyksen arvioimiseen, mutta potilasasiakirjojen sekä ruumiinavauslöydösten perusteella oikeuslääkäri päätyy merkitsemään kuolintodistukseen peruskuolemansyyksi putoamisessa syntyneet vammat ja myötävaikuttavaksi kuolemansyyksi sydänlihasrappeutumasairauden. Oikeuslääkäri luokittelee kuoleman tapaturmaksi.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kardiologian professori, ylilääkäri Juhani Airaksiselta. Professori Airaksinen esittää asiantuntijalausunnossaan seuraavan.
Professori Airaksisen mukaan kammiovärinä pysäyttää verenkierron ja aiheuttaa nopeasti, yleensä 5–15 sekunnin kuluessa, tajunnanmenetyksen. Verenpaine romahtaa tätä nopeammin. Tämä tapahtuu lähes heti kammiovärinän ilmaannuttua. Professori Airaksisen mukaan on hyvin epätodennäköistä, että mikään fysikaalinen tekijä kuten putoaminen, liikenneonnettomuus tai muu vakava fyysinen vamma tai tärähdys aiheuttaisi kammiovärinää perustuen laajaan päivittäiseen kokemukseen hyvin erityyppisistä vakavista vammoista ympäri maailmaa. Mikäli potilaalla on vaikea sydänlihassairaus, voi tämän tyyppinen fyysinen stressi psyykkisen stressin ohella luonnollisesti hieman lisätä kammiovärinän ilmaantumisen todennäköisyyttä. Koeolosuhteissa ei ole kuitenkaan mahdollista aiheuttaa kammiovärinää fysikaalisilla ärsykkeillä sydänsairaallekaan. Ainoastaan oikea-aikainen sähköisku (tai sähkötapaturma) voi johtaa kammiovärinään tai toisaalta defibrillaatiolla voidaan kammiovärinä kääntää normaaliin sinusrytmiin.
A:n tapauksen osalta professori Airaksinen esittää yllä todettuun viitaten olevan erittäin epätodennäköistä, että kammiovärinä olisi seurausta A:n putoamisesta ja siitä aiheutuneista vammoista. Toisaalta on hyvin todennäköistä, että putoaminen on seurausta kammiovärinästä ja sen aiheuttamasta verenkierron pysähtymisestä, verenpaineen romahtamisesta ja tajuttomuudesta. A oli sairastanut pitkään laajentavaa kardiomyopatiaa, johon liittyi vasen haarakatkos. Tämän tyyppinen perussairaus lisää hyvin merkittävästi kammiovärinän ilmaantumisen todennäköisyyttä ja äkkikuolema on tässä sairaudessa yleisin kuolinmekanismi pitkäaikaisessa seurannassa. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella potilaalla oli myös yhden sepelvaltimohaaran ahtauma, joka lisää jonkin verran odottamattoman äkkikuoleman mahdollisuutta etenkin rasitustilanteissa. Lisäksi professori Airaksinen esittää, että jos oletetaan kammiovärinän ilmaantuneen jostain syystä vasta heti putoamisen jälkeen, olisi A ollut muutamia sekunteja tajuissaan putoamisen jälkeen. Sairauskertomuksissa ja kuolinsyytutkinnassa ei ollut mainintoja pään vammoista, jotka olisivat aiheuttaneet välittömän tajuttomuuden.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on riitakysymyksenä se, onko vahinkotapahtuman eli A:n tikapuilta putoamisen välittömänä syynä ollut hänen sairaudestaan aiheutunut sairauskohtaus.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutukseen otetun rajoitusehdon perusteella vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Tässä tapauksessa on riidatonta, että A on pudonnut tikapuilta. Hänellä on putoamisen jälkeen todettu kammiovärinää. A:lle aiheutui putoamisesta vammoja, joita hoidettiin ilman leikkaushoitoa. Ruumiinavauksessa A:lla todettiin kylkiluumurtumia, muita murtumia ja merkkejä keuhkoruhjeista. Vasemman ohimolohkon pinnalla todettiin vähäistä verenpurkaumaa.
Voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuksenantajalla, joka korvausvastuusta vapautuakseen vetoaa vakuutussopimukseen otettuun rajoitusehtoon, on lähtökohtainen näyttövelvollisuus rajoitusehdon mukaisen olosuhteen olemassaolosta. Vakuutusyhtiö on vedonnut korvausvastuustaan vapautuakseen siihen, että A:n putoaminen tikapuilta on aiheutunut sydänperäisestä sairauskohtauksesta. Yhtiö on viitannut A:n sydämen oireista tai tilasta vahinkotapahtuman jälkeen tehtyihin havaintoihin sekä A:n sairastamaan sydänsairauteen.
Ohjesääntönsä mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan hankkia asiantuntijalausunnon. Vakuutuslautakunta hankkii lääketieteellisen asiantuntijalausunnon, mikäli ilmenee tarve selvittää osapuolten esittämän selvityksen lääketieteellistä merkitystä tapauksen arvioimisen kannalta oikeudellisesti merkittävien seikkojen osalta. Nyt käsiteltävän asian oikeudellisen arvioinnin kannalta keskeinen lääketieteellinen selvitys koskee kardiologian alaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että se voi arvioida tapauksen ratkaisemisen osalta keskeistä lääketieteellistä selvitystä hankkimansa kardiologian alan asiantuntijalausunnon perusteella. Lautakunta ei hanki asiassa omasta aloitteestaan toista lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa.
Oikeuslääkäri on merkinnyt A:n kuolintodistukseen peruskuolemansyyksi putoamisessa syntyneet vammat ja myötävaikuttavaksi kuolemansyyksi sydänlihasrappeumasairauden. Kuolemansyylausunnon perustelujen mukaan on mahdollista, että jonkinlainen sairauskohtaus on ollut putoamisen taustalla. Asiaa ei kuolemansyylausunnon mukaan pystytä varmentamaan ruumiinavauslöydösten tai oikeuslääketieteellisten tutkimusten perustella, mutta tapahtumatiedot viittaisivat tällaiseen mahdollisuuteen.
A oli sairastanut pitkään sydänlihasrappeumasairautta. Hänellä todettiin sydämen kammiovärinää, kun häntä elvytettiin tapahtumapaikalla putoamisen jälkeen. Vakuutuslautakunnan hankkiman kardiologian alan asiantuntijalausunnon mukaan on erittäin epätodennäköistä, että fysikaalinen tekijä, kuten putoaminen, aiheuttaisi kammiovärinää. Huomioon ottaen A:n sairastama sydänlihassairaus asiantuntijalausunnossa on pidetty hyvin todennäköisenä, että putoaminen on seurausta kammiovärinästä ja siitä seuranneesta tajuttomuudesta.
Vahinkotapahtumapäivän sairauskertomusmerkinnän esitiedoissa kerrotaan havainnosta, jonka mukaan A olisi tikkailla seisoessaan yhtäkkiä pysähtynyt ja tämän jälkeen tipahtanut. Paikalle tulleet olivat merkinnän mukaan todenneet A:n elottomaksi. Tämä kuvaus tukee sitä, että A:n putoamisen syynä on ollut sydänperäinen oire, joka on johtanut verenpaineen romahtamiseen ja tajuttomuuteen. Arvioidessaan vahinkotapahtumasta saatua kuvausta Vakuutuslautakunta pitää asiassa selvitettynä, että vahinkotapahtumalla on ollut silminnäkijä tai -näkijöitä. Asiassa ei ole esitetty muuta kuvausta A:n putoamisesta. Selvityksestä ei ilmene sydänperäisen sairauskohtauksen ohella muuta nimenomaista syytä, joka olisi voinut aiheuttaa A:n putoamisen.
Yksityistapaturmavakuutusasian arvioinnissa kuolintodistus ja kuolemansyylausunto huomioidaan asiaa koskevana lääketieteellisenä selvityksenä. Ne kuitenkaan eivät sido siten, että niiden lopputulema tai perustelut olisivat ratkaisutoiminnassa sitovia.
Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että vakuutustapahtuma eli A:n putoaminen tikkailta on aiheutunut hänen sydänlihassairaudestaan johtuneesta sairauskohtauksesta. Tarkasteltaessa vakuutusyhtiön korvausvastuuta yksityistapaturmavakuutuksen sopimusehtojen perusteella A:n vammat ja hänen kuolemansa ovat aiheutuneet sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä hoitokulukorvaus ja kuolemantapauksen perusteella maksettava korvaus.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov